Επιμέλεια
Δημήτριος Οικονομίδης,
Καρδιολόγος, Νοσοκομείο ΄΄Κοργιαλλένειο – Μπενάκειο΄΄ Ε.Ε.Σ.
Κωνσταντίνος Παπαδόπουλος
Επιμελητής Α΄ Καρδιολογίας, Νοσοκομείο ΄΄Κοργιαλλένειο – Μπενάκειο΄΄ Ε.Ε.Σ.
Η Tafamidis είναι ασφαλής και αποτελεσματική στην αντιμετώπιση ασθενών με αμυλοείδωση από τρανσθυρετίνη
H αμυλοείδωση λόγω τρανσθυρετίνης είναι μια νόσος που συχνά δεν διαγιγνώσκεται. Η μυοκαρδιοπάθεια από αμυλοείδωση λόγω τρανσθυρετίνης προκαλείται από την εναπόθεση ινιδίων του αμυλοειδούς στο μυοκάρδιο και το ενδοκάρδιο, γεγονός που οδηγεί στη προοδευτική υπερτροφία τοιχωμάτων και στην αυξημένη σκληρία της καρδίας, με αποτέλεσμα την εμφάνιση περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας και διαταραχών της αγωγής. Η μέση επιβίωση αυτών των ασθενών ανέρχεται σε περίπου 3,5 έτη μετά την διάγνωση. Οι Maurer και συν. δημοσίευσαν τα αποτελέσματα μιας πολυκεντρικής κλινικής μελέτης στην οποία συνεκρίθη η χορήγηση Tafamidis έναντι εικονικού φαρμάκου στη θεραπεία ασθενών με μυοκαρδιοπάθεια από αμυλοείδωση λόγω τρανσθυρετίνης. Η Tafamidis είναι ένα νέο nonNSAID benzoxazole παράγωγο, χορηγούμενο από το στόμα που δεσμεύεται με τις θέσεις σύνδεσης της τρανσθυρετίνης και εμποδίζει τον σχηματισμό του TTR αμυλοειδούς. Η μελέτη συμπεριέλαβε 441 ασθενείς με καρδιακή αμυλοείδωση λόγω τρανσθυρετίνης, η οποία οφείλεται σε εξαλλαγή του γονιδίου TTR (αυτοσωμική κληρονομικότητα) ή από εναπόθεση του άγριου τύπου της πρωτεΐνης τρανσθυρετίνης (ATTRwt). Πιο συγκεκριμένα τυχαιοποιήθηκαν 264 ασθενείς, οι οποίοι έλαβαν 80 ή 20 mg tafamidis ημερησίως και 177 ασθενείς οι οποίοι έλαβαν εικονικό φάρμακο. Σε σύγκριση με την εικονική θεραπεία η tafamidis μείωσε την ολική θνητότητα κατά 30%, τις νοσηλείες κατά 52% και βελτίωσε τόσο το λειτουργικό στάδιο όσο και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Το όφελος ήταν ανεξάρτητο τόσο του τύπου της πάθησης (κληρονομικό ή wild-type) όσο και της δοσολογίας του φαρμάκου και παρατηρήθηκε τους πρώτους 18 μήνες της θεραπείας. Ήταν μεγαλύτερο σε ασθενείς με ήπια συμπτωματολογία, που πιθανώς ήταν στα πρώτα στάδια της νόσου
Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1805689.
Η διακαθετηριακή επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια
Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης και διάταση της αριστερής κοιλίας αναπτύσσεται συχνά ανεπάρκεια μιτροειδούς λόγω διάτασης του δακτυλίου και διαταραχής της φυσιολογικής θέσης των τμημάτων του βαλβιδικού μηχανισμού. Η δευτεροπαθής (λειτουργική) ανεπάρκεια μιτροειδούς σχετίζεται με μειωμένη επιβίωση και με αυξημένη συχνότητα νοσηλειών. Η χορήγηση της, ενδεδειγμένης από τις κατευθυντήριες οδηγίες, φαρμακευτικής αγωγής και η εφαρμογή της θεραπείας επανασυγχρονισμού μπορεί να προκαλεί τη βελτίωση των συμπτωμάτων των ασθενών και να βελτιώνει τη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας, ωστόσο η ανεπάρκεια μιτροειδούς συχνά δε μειώνεται και εν τέλει δε βελτιώνεται σημαντικά η επιβίωση των ασθενών με σημαντική δευτεροπαθή μιτροειδική ανεπάρκεια. Η εφαρμογή της διακαθετηριακής επιδιόρθωσης της μιτροειδούς βαλβίδας έχει μελετηθεί σε ασθενείς με πρωτοπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς, ενώ δεν υπήρχαν μέχρι στιγμής επαρκή δεδομένα για ασθενείς με λετουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς.
Οι Stone και συν δημοσίευσαν την πολυκεντρική μελέτη COAPT στην οποία μελετήθηκε και συνεκρίθη η αποτελσματικότητα και η ασφάλεια της διακαθετηριακής επιδιόρθωσης ανεπάρκειας μιτροειδούς σε ασθενείς που είχαν λάβει βέλτιστη συντηρητική αγωγή (βάσει οδηγιών φαρμακευτική αγωγή και θεραπεία επανασυγχρονισμου) έναντι μόνο της συντηρητικής αγωγής. Στη μελέτη έλαβαν μέρος 614 ασθενείς με μέτρια προς σημαντική ή σημαντική δευτεροπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς και καρδιακή ανεπάρκεια με επηρεασμένη συστολική απόδοση της αριστερής κοιλίας. Πιο συγκεκριμένα, 302 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα που έγινε διακαθετηριακή επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας, ενώ 312 τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα ελέγχου, δηλαδή στην ομάδα όπου εφαρμόστηκε μόνο συντηρητική θεραπεία. Τα αποτελέσματα της μελέτης ανέδειξαν όφελος ως προς την αποτελεσματικότητα υπέρ της ομάδας που υπεβλήθη σε διακαθετηριακή επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας. Ειδικότερα σε διάστημα παρακολούθησης 24 μηνών το ποσοστό νοσηλείας λόγω καρδιακής ανεπάρκειας ήταν 35,8% για την ομάδα που υπεβλήθη σε διακαθετηριακή επιδιόρθωση της βαλβίδας, έναντι 67,9% στην ομάδα που έλαβε συντηρητική αντιμετώπιση. Επιπρόσθετα θάνατος από οποιαδήποτε αιτία συνέβη στο 29,1% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε διακαθετηριακή επιδιόρθωση της βαλβίδας έναντι 46,1% στην ομάδα ελέγχου. Παρά τα θετικά μηνύματα όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της μεθόδου, υπάρχουν περιορισμοί, αφενός γιατί μεγάλο μέρος των ασθενών είχε μέτρια προς σημαντική ανεπάρκεια μιτροειδούς και αφετέρου γιατί φάνηκε ότι η συχνότητα των σχετιζόμενων με την επέμβαση επιπλοκών ξεπέρασε το προκαθορισμένο όριο ασφαλείας.
G.W. Stone, J.A. Lindenfeld, W.T. Abraham, et al Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. NewEnglJMed.September 23 2018 DOI: 10.1056/NEJMoa1806640
Οι Obadiaκαι συν. δημοσίευσαν τα αποτελέσματα της πολυκεντρικής μελέτης MITRA-FR. Συνέκριναν την αποτελεσματικότητα της διαδερμικής επιδιόρθωσης της μιτροειδούς βαλβίδας επιπρόσθετα με τη φαρμακευτική αγωγή έναντι μόνο της φαρμακευτικής αγωγής σε ασθενείς με σοβαρή δευτεροπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 304 ασθενείς, που τυχαιοποιήθηκαν 1:1 στις 2 ομάδες και συγκρίθηκαν με καταληκτικό σημείο το συνδυασμό ολικής θνητότητας και επείγουσας επανεισαγωγής λόγω καρδιακής ανεπάρκειας. Τα αποτελέσματα της μελέτης δεν ανέδειξαν κάποια στατιστικά σημαντική διαφορά στο σύνθετο καταληκτικό σημείο (54,6% στην ομάδα μελέτης, έναντι 51,3% στην ομάδα ελέγχου {p=0,53}), ούτε σε κάθε σκέλος χωριστά, μετά από παρακολούθηση ενός έτους.
J.-F. Obadia, D. Messika‑Zeitoun, G. Leurent,et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. NewEnglJMed. August 27, 2018 DOI: 10.1056/NEJMoa1805374
Η αποτελεσματικότητα της ριβαροξαμπάνης σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και στεφανιαία νόσο χωρίς κολπική μαρμαρυγή
Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ενέχουν μεγάλο κίνδυνο για να εμφανίσουν καρδιαγγειακά συμβάματα και κυρίως εμβολικές επιπλοκές. Σε προηγούμενες μελέτες φάνηκε ότι η προσθήκη χαμηλής δόσης ριβαροξαμπάνης στην κλασσική αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο στους ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Οι Zannad και συν δημοσίευσαν τη μελέτη COMMANDER – HF με την υπόθεση ότι η χορήγηση χαμηλής δόσης ριβαροξαμπάνης δις ημερησίως, θα μείωνε τα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με πρόσφατη επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας και στεφανιαία νόσο. H μελέτη COMMANDER-HF ήταν μία διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε 5022 ασθενείς με ισχαιμική καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΕ</=40%), μετά από επεισόδιο απορρύθμισης κλινικού σταδίου, οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν σε rivaroxaban 2,5mg δυο φορές την ημέρα ή placebo μαζί με την κλασσική αντιαιμοπεταλιακή αγωγή που ελάμβαναν. Κριτήριο αποκλεισμού αποτελούσε οποιαδήποτε κατάσταση που απαιτούσε χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο αποτελεσματικότητας ήταν ο συνδυασμός της θνητότητας από οποιοδήποτε αίτιο, το έμφραγμα του μυοκαρδίου ή το ισχαιμικό αγγειακό επεισόδιο που ακολουθούσαν ένα επεισόδιο απορρύθμισης κλινικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας. Το πρωτογενές σημείο ασφάλειας ήταν η θανατηφόρος αιμορραγία ή σημαντική αιμορραγία που προκαλούσε μόνιμη ανικανότητα. Στην διάρκεια των 21,1 μηνών της μελέτης δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά στο σύνθετο καταληκτικό σημείο στην ομάδα της παρέμβασης έναντι της συνήθους αγωγής με placebo (25% έναντι 26.2%, p=0.27). Παρατηρήθηκε μια τάση μείωσης των ισχαιμικών επεισοδίων και των επεισοδίων μυοκαρδιακού εμφράγματος. Επιπρόσθετα δεν παρατηρήθηκε κάποια διαφορά όσον αφορά τις σοβαρές αιμορραγίες. Δεδομένου ότι αυτή η μελέτη περιελάμβανε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο συμβαμάτων μετά την πρόσφατη νοσηλεία λόγω απορρύθμισης, καταλήγουμε στο συμπέρασμα ότι οι θάνατοι από καρδιακή ανεπάρκεια αποτελούν σημαντικό ποσοστό του συνόλου των θανάτων σε αυτόν τον πληθυσμό σε σύγκριση με τους θανάτους που οφείλονται σε αθηροθρομβωτικά γεγονότα.
COMMANDER HF; Zannad F et al. N Eng J Med. 2018 DOI: 10.1056/NEJMoa1808848
Η χορήγηση της ριβαροξαμπάνης ως θρομβοπροφύλαξη μετά τη νοσηλεία σε σοβαρά πάσχοντες ασθενείς
Οι νοσηλευόμενοι ασθενείς διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου μετά το εξιτήριο τους. Η μελέτη MARINER συνέκρινε τη χορήγηση ριβαροξαμπάνης με εικονικό φάρμακο για την προφύλαξη από συμπτωματική θρομβοεμβολική νόσο ή από θάνατο λόγω θρομβοεμβολικής νόσου σε υψηλού κινδύνου ασθενείς μετά από τη νοσηλεία τους. Πρόκειται για μια διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη που περιελάμβανε 12024 ασθενείς ηλικίας >40 ετών και που είχαν νοσηλευτεί λόγω οξείας κατάστασης για 3-10 ημέρες. Ο αυξημένος κίνδυνος θρομβοεμβολικής νόσου ορίσθηκε ως το τροποποιημένο IMPROVE score > 4 ή η αύξηση των επιπέδων των δ-διμερών 2-3 φορές πάνω από την τιμή αναφοράς. Οι ασθενείς ελάμβαναν ριβαροξαμπάνη 10 mg (ή 7.5 mg σε περίπτωση νεφρικής δυσλειτουργίας) μία φορά την ημέρα. Η έναρξη της θεραπείας έγινε τη μέρα του εξιτηρίου του ασθενούς, η διάρκεια της θεραπείας ήταν 45 ημέρες και οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για 30 ημέρες επιπλέον. Τα αποτελέσματα κατέδειξαν 24% μείωση του σχετικού κινδύνου της συμπτωματικής φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου και του θανάτου από θρομβοεμβολική νόσο στην ομάδα παρέμβασης έναντι της ομάδας ελέγχου, χωρίς ωστόσο αυτή η διαφορά να αγγίζει το όριο της στατιστικής σημαντικότητας. Εξετάζοντας ξεχωριστά τις υποομάδες καταγράφηκε πλεονέκτημα στην ομάδα που έλαβε την δόση των 10mg ριβαροξαμπάνης, ενώ υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά υπέρ της ομάδας παρέμβασης στο μεμονωμένο δευτερογενές σημείο της συμπτωματικής θρομβοεμβολικής νόσου.
Spyropoulos AC et al. N Engl J Med. 2018 DOI: 10.1056/NEJMoa1805090
Κανένα πλεονέκτημα από την πολύ πρώιμη επεμβατική στρατηγική επαναιμάτωσης ασθενών με NSTE– ACS
Η μελέτη VERDICT συνέκρινε την πολύ πρώιμη επεμβατική αντιμετώπιση των ασθενών με NSTEMI χαμηλού-μετρίου κινδύνου μέσα στις πρώτες 12 ώρες από την διάγνωση, σε σύγκριση με την συνήθη πρακτική των 48-72 ωρών. Ασθενείς με ΗΚΓικές αλλοιώσεις ενδεικτικές ισχαιμίας με ή χωρίς αύξηση τροπονίνης τυχαιοποιήθηκαν σε 1:1 πρώιμη στεφανιογραφία ή σε στεφανιογραφία 48-72 ώρες μετά. Εξαιρέθηκαν ασθενείς με STEMI ή υψηλού κινδύνου NSTEMI. Όλοι έλαβαν αναστολέα P2Y12, ασπιρίνη, fondaparinux, και β αποκλειστή πριν την τυχαιοποίηση. Η αγγειοπλαστική ήταν η προτιμώμενη στρατηγική επαναιμάτωσης, όταν όμως δεν ήταν εφικτή, επιτρεπόταν η αορτοστεφανιαία πράκαμψη. Το πρωτογενές σημείο ήταν ο συνδυασμός της ολικής θνητότητας, του μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου και της επαναεισαγωγής για ισχαιμία ή καρδιακή ανεπάρκεια. Συνολικά τυχαιοποιήθηκαν 2147 ασθενείς με τους 1075 να υποβάλλονται σε στεφανιογραφικό έλεγχο, κατά μέσο όρο 4,7 ώρες μετά την τυχαιοποίηση και τους υπολοίπους 1073 σε 61,6 ώρες. Το ένα τρίτο των ασθενών δεν είχε τελικά αγγειογραφική νόσο, το άλλο τρίτο είχε νόσο ενός αγγείου και οι υπόλοιποι δύο και τριών αγγείων. Στα 4,3 έτη της παρακολούθησης, το πρωτογενές καταληκτικό σημείο παρατηρήθηκε σε 27,5% των ασθενών στην ομάδα της πρώιμης επέμβασης και σε 29,5% των ασθενών της καθυστερημένης παρέμβασης, διαφορά μη στατιστικά σημαντική. Υπήρξε όμως μια σημαντική μείωση του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου υπέρ της πρώιμης επέμβασης στους ασθενείς εκείνους με πολύ υψηλό GRACE score. Επίσης παρατηρήθηκε σημαντική μείωση του δευτερογενούς καταληκτικού σημείου και πιο συγκεκριμένα των μη θανατηφόρων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου στην ομάδα της πρώιμης επέμβασης και μια τάση μείωσης της εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας.
Η επίδραση της χορήγησης ασπιρίνης στην καρδιαγγειακή έκβαση ασθενών μετρίου καρδιαγγειακού κινδύνου
Η πολυκεντρική, διπλά τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη ARRIVE εκτίμησε την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της χορήγησης ασπιρίνης σε ασθενείς μετρίου κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα (άνδρες ηλικίας >55ετών με ≥2 παράγοντες κινδύνου και γυναίκες >60 ετών με ≥3 παράγοντες κινδύνου ). Οι ασθενείς δεν είχαν ιστορικό διαβήτη ή στεφανιαίας νόσου. 6270 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε ασπιρίνη, ενώ 6276 έλαβαν εικονικό φάρμακο. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν ο χρόνος της πρώτης εμφάνισης του σύνθετου σημείου (καρδιαγγειακός θάνατος, έμφραγμα του μυοκαρδίου, ισχαιμικό ΑΕΕ, ασταθής στηθάγχη, ΤΙΑ). Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο δεν εμφανίστηκε με στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των 2 ομάδων. Πιο συγκεκριμένα το 4.3% των ασθενών που έλαβαν ασπιρίνη και το 4.5% των ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρμακο εμφάνισαν το πρωτογενές σημείο σε διάστημα 5 ετών (p=0.60). Τα αποτελέσματα από τη μελέτη έδειξαν ότι η ασπιρίνη δε μειώνει μακροπρόθεσμα τα συμβάματα σε ασθενείς μετρίου καρδιαγγειακού κινδύνου.
Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Lancet. 2018 Sep22;392(10152):1036-1046. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X. Epub 2018 Aug 26
Θεραπεία λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας με από του στόματος αγωγή
Οι ασθενείς με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα των αριστερών κοιλοτήτων συνήθως θεραπεύονται με αντιμικροβιακή αγωγή ενδοφλεβίως για διάστημα μέχρι και 6 εβδομάδες. Κατά την διάρκεια της αρχικής φάσης μετά τη διάγνωση η παρακολούθηση είναι πιο εντατική, δεδομένου ότι πρόκειται για την περίοδο που συμβαίνουν συχνότερα οι επιπλοκές. Ο κύριος ρόλος που οι περισσότεροι ασθενείς παραμένουν νοσηλευόμενοι μετά το πέρας αυτής της φάσης είναι για να ολοκληρώσουν την ενδοφλέβια θεραπεία τους. Στη πολυκεντρική μελέτη POET μελετήθηκε αν ασθενείς με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα αριστερών κοιλοτήτων, που παραμένουν σταθεροί μετά το πέρας δεκαήμερης ενδοφλέβιας θεραπείας, μπορούν με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα να συνεχίσουν την αγωγή του λαμβάνοντας από το στόμα αντιβιοτικούς παράγοντες. Τυχαιοποιήθηκαν 400 ασθενείς σε σταθερή κατάσταση που έπασχαν από ενδοκαρδίτιδα αριστερών κοιλοτήτων. Οι 199 συνέχισαν την ενδοφλέβια αγωγή, ενώ οι 201 μετά τις 10 ημέρες ενδοφλεβίου σχήματος, έλαβαν αγωγή από το στόμα. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν ο συνδυασμός της θνητότητας από οποιαδήποτε αιτία, του επείγοντος καρδιακού χειρουργείου, των εμβολικών συμβαμάτων ή της υποτροπής βακτηριαιμίας εντός των 6 μηνών από την ολοκλήρωση της θεραπείας. Περίπου το ένα τρίτο των ασθενών είχαν προσθετικές βαλβίδες. Το πρωτοπαθές συνδυαστικό σημείο παρατηρήθηκε σε 12,1% των ασθενών στην παρεντερική θεραπεία και 9% των ασθενών στην από του στόματος θεραπεία. (between-group difference:3.1 percentage points; 95% confidence interval:–3.4 to 9.6 percentage points; P = .40), το οποίο πέτυχε το κριτήριο ισοδυναμίας (non inferiority) της μελέτης. Επιπρόσθετα παρατηρήθηκαν λιγότεροι θάνατοι στην ομάδα της από του στόματος θεραπείας, ενώ μειώθηκε ο χρόνος νοσηλείας.
Iversen K, Ihlemann N, Gill SU et al. N Engl J Med. Published online August 28, 2018