Επιμέλεια
Δημήτριος Οικονομίδης,
Καρδιολόγος, Νοσοκομείο ΄΄Κοργιαλλένειο – Μπενάκειο΄΄ Ε.Ε.Σ.
Κωνσταντίνος Παπαδόπουλος
Επιμελητής Α΄ Καρδιολογίας, Νοσοκομείο ΄΄Κοργιαλλένειο – Μπενάκειο΄΄ Ε.Ε.Σ.
TΙ ΝΕΟΤΕΡΟ ΑΠΟ ΤΟ ΕΤΗΣΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΤΟΥ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΟΥ ΚΟΛΛΕΓΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ (ACC 2018)
Η χορήγηση του αναστολέα PCSK9 αλιροκουμάμπη μειώνει τα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. ODYSSEY TRIAL
Στο ετήσιο Συνέδριο του Αμερικάνικου Κολλεγίου Καρδιολογίας (ACC 18) ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης ODYSSEY. Γνωρίζουμε ήδη, ότι οι αναστολείς PCSK9 μειώνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και την ολική θνητότητα σε ασθενείς με αθηρωμάτωση. Στόχος της μελέτης ήταν να συγκρίνει την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της αλιροκουμάμπης (alirocumab) σε σχέση με εικονικό φάρμακο σε ασθενείς με πρόσφατο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ΟΣΣ). Πιο συγκεκριμένα στη μελέτη έλαβαν μέρος 18.924 ασθενείς με πρόσφατο (1-12 μήνες) ΟΣΣ και LDL ≥70 mg/dl παρά τη λήψη αυξημένης ή της μέγιστης ανεκτής δόσης στατίνης. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν είτε σε εικονικό φάρμακο είτε σε 75 – 150 mg αλιροκουμάμπης κάθε δεύτερη εβδομάδα. Τα αποτελέσματα της μελέτης καταδεικνύουν ότι η χορήγηση της αλιροκουμάμπης μείωσε σημαντικά (15%) το πρωτεύον καταληκτικό σημείο (θάνατος από στεφανιαία νόσο, νέο ΟΣΣ, ισχαιμικό ΑΕΕ) καθώς και την ολική θνητότητα σε σχέση με τη λήψη μόνο στατίνης. Η διαφορά αυτής της μελέτης σε σχέση με τις προηγούμενες μελέτες χορήγησης PCSK9 έγκειται στο ότι στην ODYSSEY, μελετήθηκε ομάδα ασθενών υψηλότερου καρδιαγγειακού κινδύνου, για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Συμπερασματικά, η μελέτη αυτή δίνει σημαντική λύση στην αντιμετώπιση ασθενών με οξύ στεφανιαίο σύμβαμα που δε μπορούν να φτάσουν το στόχο της LDL, παρόλα αυτά το σημαντικό κόστος του φαρμάκου περιορίζει τη χρήση του.
Το φορετό γιλέκο – απινιδωτής σε μετεμφραγματικούς ασθενείς με ΚΕ < 35%. VEST TRIAL
Στο ετήσιο Συνέδριο του Αμερικάνικου Κολλεγίου Καρδιολογίας (ACC 18) ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης VEST. Στόχος της μελέτης ήταν να ερευνήσει την αποτελεσματικότητα του φορετού απινιδωτή – γιλέκο (WCD) στη μείωση του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου σε μετεμφραγματικούς ασθενείς με σοβαρά επηρεασμένη συστολική απόδοση της αριστερής κοιλίας (ΚΕ < 35%). Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 2.302 ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα και χαμηλό ΚΕ, που τυχαιοποιήθηκαν με λόγο 2:1 είτε στο συνδυασμό WCD με φαρμακευτική αγωγή είτε μόνο σε φαρμακευτική αγωγή. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι η χρήση του WCD δεν οδήγησε στη μείωση του αιφνιδίου θανάτου 90 ημέρες μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Θα πρέπει να γίνει καλύτερη επιλογή του πληθυσμού (ασθενείς με αποτραπέντα αιφνίδιο θάνατο ή υψηλό αρρυθμικό φορτίο) που θα ωφεληθεί από την εφαρμογή WCD.
Χορήγηση υψηλής δόσης ατορβαστατίνης περιεπεμβατικά σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. SECURE PCI TRIAL
Στο ετήσιο Συνέδριο του Αμερικάνικου Κολλεγίου Καρδιολογίας (ACC 18) ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης SECURE – PCI. Στόχος της μελέτης ήταν να καθορίσει αν η περιεπεμβατική φόρτιση με ατορβαστατίνη μειώνει τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ΟΣΣ), οι οποίοι προγραμματίζονται για επεμβατική αντιμετώπιση. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 4191 ασθενείς με ΟΣΣ οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν 80 mg ατορβαστατίνης ή εικονικό φάρμακο πριν και 24 ώρες μετά από την προγραμματισμένη επαναιμάτωση. Κατόπιν όλοι οι ασθενείς έλαβαν για ένα μήνα 40 mg ατορβαστατίνης. Τα αποτελέσματα της μελέτης καταδεικνύουν ότι η περιεπεμβατική χορήγηση ατορβαστατίνης σε δόση φόρτισης δεν μείωσε τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με ΟΣΣ και προγραμματισμένη επεμβατική αντιμετώπιση. Φάνηκε επίσης ότι ίσως υπάρχει όφελος στη χορήγηση υψηλών δόσεων στατίνης σε ασθενείς με έμφραγμα με ανάσπαση του ST διαστήματος (STEMI) και άμεση αγγειοπλαστική.
Χορήγηση νταμπιγκτράνης σε ασθενείς με μυοκαρδιακή βλάβη μετά από μη καρδιακό χειρουργείο. MANAGE TRIAL
Στο ετήσιο Συνέδριο του Αμερικάνικου Κολλεγίου Καρδιολογίας (ACC 18) ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης MANAGE. Το έμφραγμα του μυοκαρδίου, όπως και η μεμονωμένη άνοδος της τροπονίνης (ισχαιμικής αιτιολογίας, χωρίς την παρουσία σήψης, πνευμονικής εμβολής ή οξείας νεφρικής ανεπάρκειας) συμβαίνουν συχνά, σε ασθενείς εντός 30 ημέρων μετά από μη καρδιακό χειρουργείο. Αυτοί οι ασθενείς είναι σε αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα. Μέχρι τώρα δεν υπήρχαν σαφή δεδομένα και μελέτες, που να καθορίζουν το είδος της θεραπείας που πρέπει να λάβουν αυτοί οι ασθενείς. Στη μελέτη MANAGE μελετήθηκε η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της χορήγησης νταμπιγκαντράνης σε 1754 ασθενείς με έμφραγμα μετά από μη καρδιακή επέμβαση που τυχαιοποιήθηκαν με αναλογία 1:1 είτε σε νταμιγκαντράνη 110 mg δις ημερησίως ή σε εικονικό φάρμακο. Από τους ασθενείς αυτούς το 75% έλαβε μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (κυρίως ασπιρίνη), το 6-8% διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, το 50% β – αναστολέα και το 70% στατίνη. Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο (θάνατος από αγγειακά αίτια, νέο έμφραγμα, ισχαιμικό ΑΕΕ, αρτηριακή εμβολή, θρομβοεμβολική νόσος) καταγράφηκε σε στατιστικά σημαντικά λιγότερους ασθενείς της ομάδας παρέμβασης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (11% vs 15%). Επιπρόσθετα δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στον αιμορραγικό κίνδυνο, όσον αφορά την ασφάλεια του φαρμάκου, παρά την ανησυχία ότι χορηγήθηκε αντιπηκτικό φάρμακο πρώιμα μετεγχειρητικά σε ασθενείς. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης δείχνουν ότι η προσθήκη dabigatran 110 mg δύο φορές ημερησίως μεταξύ ασθενών με ενδείξεις μυοκαρδιακής βλάβης μετά από μη καρδιακή χειρουργική επέμβαση, είχε μικρότερο ποσοστό αγγειακών συμβάντων σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, ενώ οι αιμορραγικές επιπλοκές ήταν παρόμοιες. Αυτά τα αποτελέσματα είναι ενδιαφέροντα, αλλά πρέπει να εξεταστούν με την επισήμανση ότι η μελέτη τερματίστηκε νωρίς και ότι στην πορεία άλλαξε το καταληκτικό σημείο. Χορήγηση τικαγκρελόρης σε ασθενείς με STEMI που υποβάλλονται σε θρομβόλυση. TREAT TRIAL Στο ετήσιο Συνέδριο του Αμερικάνικου Κολλεγίου Καρδιολογίας (ACC 18) ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης TREAT. Είναι γνωστό ότι η προσθήκη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη σε ασθενείς με STEMI, που αντιμετωπίστηκαν με θρομβόλυση μειώνει τα καρδιαγγειακά συμβάματα. Επίσης παρόλα τα γνωστά πλεονεκτήματα που παρέχει η χορήγηση τικαγκρελόρης σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο επεισόδιο, δεν υπάρχει καμία μελέτη που να ερεύνησε την προσθήκη αυτού του αντιαιμοπεταλιακού σε ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με θρομβόλυση. Στη μελέτη TREAT εξετάστηκε η βραχυπρόθεσμη ασφάλεια της χορήγησης τικαγκρελόρης έναντι της χορήγησης κλοπιδογρέλης σε ασθενείς με STEMI που αντιμετωπίστηκαν με θρομβόλυση. Πιο συγκεκριμένα τυχαιοποιήθηκαν 3799 ασθενείς με STEMI, <75 ετών στη χορήγηση είτε 180 mg τικαγκρελόρης είτε 300-600 mg κλοπιδογρέλης 11,4 ώρες ( 0-24 ώρες) μετά τη θρομβόλυση . Το 90% των ασθενών είχε ήδη λάβει κλοπιδογρέλη. Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν η μείζων κατά ΤΙΜΙ αιμορραγία εντός 30 ημερών. Τα αποτελέσματα της μελέτης καταδεικνύουν μη κατωτερότητα, όσον αφορά την ασφάλεια χορήγησης τικαγκρελόρης σε σχέση με την κλοπιδογρέλη σε ασθενείς με STEMI που αντιμετωπίστηκαν με θρομβόλυση. Αν και η μελέτη δεν έγινε για έλεγχο της αποτελεσματικότητας της ομάδας παρέμβασης, εντούτοις από τα αποτελέσματα δε φάνηκε στατιστικά σημαντική μείωση των ισχαιμικών συμβαμάτων από τη χορήγηση του φαρμάκου παρέμβασης. Συμπερασματικά φαίνεται ότι επί συνόλου πληθυσμού δεν είναι προτιμότερη η χορήγηση τικαγκρελόρης από ό,τι κλοπιδογρέλης σε ασθενείς με STEMI που αντιμετωπίζονται με θρομβόλυση. Παρόλα αυτά η χορήγηση τικαγκρελόρης ή η σχετικά πρώιμη αντικατάσταση της κλοπιδογρέλης σε τικαγκρελόρη φαίνονται ασφαλείς επιλογές σε ασθενείς, που δεν μπορούν να λάβουν κλοπιδογρέλη ή θα ωφεληθούν περισσότερο από τικαγκρελόρη.
ΑΛΛΕΣ ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΟΥ ΜΗΝΑ
Η κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας. CASTLE – AF TRIAL
Είναι γνωστό ότι η κολπική μαρμαρυγή ανευρίσκεται σε μεγάλο ποσοστό ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια, επιβαρύνοντας την πρόγνωσή τους. Τα μέχρι τώρα δεδομένα δεν είχαν αναδείξει υπεροχή της φαρμακευτικής διατήρησης σε φλεβοκομβικό ρυθμό έναντι της ρύθμισης της καρδιακής συχνότητας ασθενών με συνύπαρξη κολπικής μαρμαρυγής και καρδιακής ανεπάρκειας. Στη μελέτη CASTLE-AF, εξετάστηκε η αποτελεσματικότητα της κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής, τόσο στη μείωση των θανατηφόρων και μη συμβαμάτων, όσο και των επανανοσηλειών, σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και συμπτωματική παροξυσμική ή εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή, που δεν ανέχτηκαν ή δεν είχαν επιτυχή διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού με την χρήση αντιαρρυθμικών φαρμάκων. Συμπεριλήφθησαν 363 ασθενείς, οι οποίοι ήταν σε κλινικό στάδιο καρδιακής ανεπάρκειας κατά ΝΥΗΑ ΙΙ-ΙV με κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας ≤35%, υπό μέγιστη ανεκτή αγωγή για την καρδιακή ανεπάρκεια, έχοντας όλοι εμφυτευμένο απινιδωτή. Μετά από μέση χρονική παρακολούθηση 37,8 μηνών, το πρωτογενές καταληκτικό σημείο (θάνατος και επανανοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια) παρατηρήθηκε σε λιγότερους ασθενείς στην ομάδα της κατάλυσης (51 ασθενείς) από την ομάδα της φαρμακευτικής αγωγής (82 ασθενείς) με σημαντική στατιστική ισχύ. Αυτή η διαφορά είναι περισσότερο σαφής σε ασθενείς άνδρες με ΚΕ>25%, κυρίως ισχαιμικής αιτιολογίας. Αντίθετα η κατάλυση είχε ουδέτερο αποτέλεσμα σε γυναίκες και σε ασθενείς με μη ισχαιμικής αιτιολογίας καρδιακή ανεπάρκεια, που βρίσκονταν σε προχωρημένο κλινικό στάδιο ΙΙΙ κατά ΝΥΗΑ και εμφάνιζαν κλάσμα εξώθησης<25%.
Πρόκειται για μια μελέτη που προσδίδει σημαντικό ρόλο στην κατάλυση της συμπτωματικής κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Αναμένονται νέες μελέτες που θα αποσαφηνίζουν τα χαρακτηριστικά των ασθενών που θα ωφεληθούν περισσότερο από αυτήν την παρέμβαση.
Χορήγηση εντοξαμπάνης σε ασθενείς με νεοπλασία και θρομβοεμβολική φλεβική νόσο. HOKUSAI – VTE CANCER TRIAL
Η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος είναι μια συχνή επιπλοκή των ασθενών με νεοπλασία. Η αντιμετώπισή της παραμένει πρόκληση, δεδομένου ότι η επίπτωση υποτροπιάζουσας θρόμβωσης και αιμορραγίας είναι μεγαλύτερη σε αυτούς τους ασθενείς. Μέχρι στιγμής προηγούμενες μελέτες κατέδειξαν μείωση του κινδύνου θρομβοεμβολικής υποτροπής σε ασθενείς που έλαβαν ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σε σχέση με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, χωρίς να υπάρχει κάποια διαφορά στο σκέλος των αιμορραγιών. Έτσι οι κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν την θεραπεία με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους για 6 μήνες, σε ασθενείς με νεοπλασία και θρομβοεμβολική νόσο. Στόχος της μελέτης ήταν να εξετάσει την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της εντοξαμπάνης, ενός άμεσου αναστολέα της θρομβίνης, σε ασθενείς με νεοπλασία και θρομβοεμβολική νόσο. Τυχαιοποιήθηκαν 1046 ασθενείς είτε σε 60mg εντοξαμπάνη ή σε δαλτεπαρίνη (200 IU/ kg για ένα μήνα και κατόπιν 150 IU/kg) για 6 μήνες. Όλοι οι ασθενείς της ομάδας παρέμβασης έλαβαν ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους τις πρώτες 5 ημέρες της θεραπείας. Τα αποτελέσματα της μελέτης κατέδειξαν μη κατωτερότητα για την ομάδα παρέμβασης ως προς το σύνθετο πρωτεύον καταληκτικό σημείο (υποτροπή θρομβοεμβολής, μείζων αιμορραγία). Πιο αναλυτικά το πρωτεύον καταληκτικό σημείο παρατηρήθηκε σε 12,8 % της ομάδας παρέμβασης και στο 13,5 % της ομάδα που έλαβε δαλτεπαρίνη. Όταν μελετήθηκαν ξεχωριστά τα σκέλη του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου, φάνηκε ότι παρουσιάστηκαν περισσότερες υποτροπές θρομβοεμβολής στην ομάδα της δαλτεπαρίνης και περισσότερες αιμορραγίες στην ομάδα της εντοξαμπάνης, χωρίς όμως στατιστικά σημαντική διαφορά. Συμπερασματικά, πρόκειται για την πρώτη μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη που συνέκρινε τη χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους με τη χορήγηση νεότερου από τους στόματος αντιπηκτικού σε ασθενείς με νεοπλασία και θροβοεμβολική νόσο και έδειξε μη κατωτερότητα για τη χορήγηση από του στόματος αγωγή. Αναμένονται αποτελέσματα και από άλλες μελέτες με τα υπόλοιπα νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά, χωρίς τη χρήση της αρχικής παρεντερικής θεραπείας.