Τα καλύτερα από το ESC 2012
Αγαπητοί συνάδελφοι,
Το Ελληνικό Κολλέγιο Καρδιολογίας, στα πλαίσια της συνεχούς ενημέρωσης των Καρδιολόγων, σας αποστέλλει συνοπτικά τις ενδιαφέρουσες εξελίξεις που παρουσιάστηκαν στο Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο που διενεργήθηκε στο Μόναχο στις 25-29 Αυγούστου 2012.
ΚΥΡΙΟΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
“CLARIFY” study
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ανωτέρω πολυκεντρικής, προοπτικής μελέτης που διενεργήθηκε σε 31000 περίπου ασθενείς, οι άνδρες και οι γυναίκες με χρόνια σταθερή στεφανιαία νόσο εμφανίζουν ανάλογη θνητότητα και καρδιαγγειακά συμβάντα στο 1ο έτος της παρακολούθησης, παρά το γεγονός ότι λιγότερες γυναίκες χρειάστηκε να υποβληθούν σε επαναγγείωση.
“TRA 2O P-TIM” I 50 study
Το Vorapaxar είναι ένα νέο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο, που αποκλείει εκλεκτικά τις κυτταρικές δράσεις της θρομβίνης μέσω του ανταγωνισμού του PAR-1. Σύμφωνα με την ανωτέρω μελέτη, η προσθήκη του στην καθιερωμένη αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, σε περίπου 18000 ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου, ελάττωσε την καρδιαγγειακή θνητότητα και τα ισχαιμικά συμβάντα αλλά παράλληλα αύξησε τον κίνδυνο μετρίου και σημαντικού βαθμού αιμορραγιών.
“CARDia” Study (5ετή αποτελέσματα)
Σε διαβητικούς ασθενείς με πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο, η διαδερμική αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent υπολείπεται όσον αφορά τη συχνότητα μυοκαρδιακού εμφράγματος ή επαναστένωσης / επαναγγείωσης σε σύγκριση με την αορτοστεφανιαία παράκαμψη, όπως έδειξε μελέτη 500 διαβητικών ασθενών στα 5 έτη παρακολούθησης. Η μελέτη δεν καταφερε να αναδείξει την ΄΄μη κατωτερότητα΄΄ της αγγειοπλαστικής έναντι της χειρουργικής επέμβασης στην ανωτέρω ομάδα ασθενών.
“REVERSE” Study
H εμφύτευση αμφικοιλιακού βηματοδότη σε ασθενείς με συστολική καρδιακή ανεπάρκεια (Κλασμα εξώθησης <40%) και λειτουργικής κλάσης Ι – ΙΙ κατά NYHA οδήγησε σε ανάστροφη αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας, ακολουθούμενη από χαμηλή θνητότητα και ανάγκη νοσηλείας, στα 5 έτη της παρακολούθησης.
“ATLAS ACS 2-TIMI 51” Study
H χορήγηση ενός νεότερου αντιπηκτικού φαρμάκου, της Ριβαροξαμπάνης (αναστολέας Xa) σε ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST διαστήματος ελαττώνει το συνδυασμένο τελικό σημείο του καρδιαγγειακού θανάτου, μυοκαρδιακού εμφράγματος, και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, αυξάνοντας όμως τον κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας, συμπεριλαμβανόμενης και της εγκεφαλικής. H χορήγηση του ανωτέρω φαρμάκου, σε χαμηλές δόσεις, φαίνεται ότι προσφέρει ωφέλεια όσον αφορά τη θνητότητα.
“PROTECT” Study
Η συχνότητα της θρόμβωσης εντός του stent στα 3 έτη της παρακολούθησης είναι χαμηλή και παρόμοια (1.4 έναντι 1.8%) με τη χρήση τόσο των επικεκαλυμμένων με φάρμακο stents (DES) με sirolimus όσο και των νεότερων DES με zotarolimus, σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη. Η θνητότητα και η συχνότητα εμφράγματος μυοκαρδίου είναι επίσης χαμηλή με τη χρήση των δύο ανωτέρω τύπων DES.
“Symplicity HTN-2” Study
Η νεφρική απονεύρωση σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση οδηγεί σε σημαντική και σταθερή ελάττωση της αρτηριακής πίεσης στους 18 μήνες παρακολούθησης, σύμφωνα με πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη μελέτη.
“PRAGUE” Study
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ανωτέρω πολυκεντρικής, τυχαιοποιημένης μελέτης, η ταυτόχρονη κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με στεφανιαία ή βαλβιδική νόσο βελτιώνει την πιθανότητα παρουσίας φλεβοκομβικού ρυθμού ένα έτος μετά την επέμβαση, χωρίς να αυξάνει τις επιπλοκές περιεγχειρητικά. Παρόλα αυτά, η υψηλότερη συχνότητα του φλεβοκομβικού ρυθμού δε μεταφράζεται σε βελτιωμένα κλινικά αποτελέσματα στους ανωτέρω ασθενείς, στον ένα χρόνο της μελέτης.
“WOEST” Study
Σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή λόγω κολπικής μαρμαρυγής ή προσθετικών βαλβίδων και υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική στεφανιαίας αρτηρίας με τοποθέτηση stent διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση μόνο κλοπιδογρέλης σχετίζεται με ελαττωμένη θνητότητα και συχνότητα αιμορραγίας στο πρώτο έτος, σε σύγκριση με το συνδυασμό κλοπιδογρέλης και ασπιρίνης, χωρίς να αυξάνεται ο κίνδυνος θρόμβωσης του stent ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.
ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ – Κυριότερα σημεία
Από τις κατευθυντήριες οδηγίες που δημοσιεύτηκαν τα σημαντικότερα είναι τα ακόλουθα:
– Σχετικά με τις κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση των βαλβιδικών παθήσεων:
Η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας περιλαμβάνεται πλέον στις κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση των βαλβιδικών παθήσεων. Ενδείκνυται σε περιπτώσεις συμπτωματικής αορτικής στένωσης, όταν αντενδείκνυται η χειρουργική αντικατάσταση και ο ασθενής έχει προσδόκιμο επιβίωσης > 1 έτους (κλάση ΙΒ) ή όταν ενδείκνυται η χειρουργική επέμβαση αλλά είναι υψηλού κινδύνου (EuroSCORE ≥ 20% ή STS SCORE >10%, κλάση ΙΙaB).
– Σύμφωνα με την τρίτη προσπάθεια ορισμού του μυοκαρδιακού εμφράγματος που ανακοινώθηκε στο Πανευρωπαϊκό συνέδριο:
Α. Έμφραγμα μετά από αγγειοπλαστική (PCI) θεωρείται όταν αυξάνονται εντός 48 ωρών τα επίπεδα της τροπονίνης 5 φορές πάνω από το 99ο εκατοστημόριο URL σε ασθενείς με φυσιολογικές τιμές προ της επέμβασης ή πάνω από 20%, αν οι αρχικές τιμές ήταν αυξημένες (σταθερές ή σε πτωτική πορεία). Επιπρόσθετα, πρέπει να υπάρχουν είτε συμπτώματα ισχαιμίας, ή ισχαιμικές ΗΚΓικές μεταβολές, ή αγγειογραφικά ευρήματα συμβατά με περιεπεμβατική επιπλοκή, ή τέλος, ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα νέων τμηματικών διαταραχών της συσπαστικότητας.
Β. Έμφραγμα μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) θεωρείται όταν αυξάνονται τα επίπεδα της τροπονίνης 10 φορές πάνω από το 99ο εκατοστημόριο URL σε ασθενείς με φυσιολογικές τιμές προ της επέμβασης. Επιπρόσθετα, πρέπει να υπάρχουν είτε νέα παθολογικά κύματα Q ή LBBB στο ΗΚΓ, ή αγγειογραφικά ευρήματα συμβατά με απόφραξη του μοσχεύματος ή του γηγενούς αγγείου, ή τέλος, ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα νέων τμηματικών διαταραχών της συσπαστικότητας.
Γ. Η θρόμβωση στο stent σχετίζεται με μυοκαρδιακό έμφραγμα όταν ανιχνεύεται με στεφανιογραφία ή βιοψία και συνδυάζεται με μυοκαρδιακή ισχαιμία και αύξηση των επίπεδων της τροπονίνης τουλάχιστον 1 φορά πάνω από το 99ο εκατοστημόριο URL
– Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες για την καρδιακή ανεπάρκεια τα νεότερα αφορούν την επέκταση των ενδείξεων χρήσης των ανταγωνιστών των υποδοχέων των μινεραλοκορτικοειδών, τη χρήση της ιβαμπραδίνης για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας, την ένδειξη εμφύτευσης αμφικοιλιακού βηματοδότη σε πρωιμότερα στάδια της νόσου, τις νέες πληροφορίες για το ρόλο της στεφανιαίας επαναγγείωσης και τέλος την αναγνώριση του αυξημένου ρόλου των συσκευών υποβοήθησης.
– Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες για το έμφραγμα με ανάσπαση του ST διαστήματος:
Έμφαση δίδεται στην ανάπτυξη του κατάλληλου τοπικού δικτύου (ασθενοφόρα, εξειδικευμένη ομάδα ιατρών –νοσηλευτών, αιμοδυναμικά εργαστήρια) για την έγκαιρη παραλαβή, μεταφορά και ταχεία διενέργεια επαναιμάτωσης στον ασθενή. Οι αποδεκτοί χρόνοι για επαναιμάτωση παραμένουν περίπου οι ίδιοι με προηγούμενες κατευθυντήριες οδηγίες.
Κατά την αγγειοπλαστική ενδείκνυται η εμφύτευση stent, κατά προτίμηση DES σε απουσία αντένδειξης.
Η αγγειοπλαστική είναι προτιμότερο να διενεργείται από το χέρι.
Τα χρησιμοποιούμενα αντιαιμοπεταλιακά στην αγγειοπλαστική είναι ασπιρίνη και είτε πρασουγκρέλη είτε τικαγκρελόρη ή κλοπιδογρέλη επί μη χρησιμοποίησης των δύο ανωτέρω. Στην θρομβόλυση χρησιμοποιείται ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη.
Πρώιμη έξοδος από το νοσοκομείο (μετά 3 ημέρες νοσηλείας) δικαιολογείται σε επιλεγμένους, χαμηλού κινδύνου ασθενείς.
Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή συστήνεται για 12 μήνες μετά από αγγειοπλαστική ή θρομβόλυση.
– Σχετικά με τις κατευθυντήριες οδηγίες για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου στην κλινική πράξη:
Από όλους τους θανάτους σε ηλικία <75 ετών στην Ευρώπη το 42% στις γυναίκες και το 38% στους άνδρες οφείλονται σε καρδιαγγειακή νόσο. Το 50% της ελάττωσης της θνητότητας από καρδιαγγειακή νόσο οφείλεται στην πρόληψη και τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου και το 40% στη θεραπευτική αντιμετώπιση.
Τα επίπεδα του καρδιαγγειακού κινδύνου διακρίνονται σε: πολύ υψηλός, υψηλός, μέτριος και χαμηλός. Έλεγχος για επίπεδα του καρδιαγγειακού κινδύνου πρέπει να γίνεται σε άνδρες >40 ετών και γυναίκες >50 ετών ή μετεμμηνοπαυσιακές. Ο δεκαετής κίνδυνος θνητότητας μπορεί να συγκρίνεται με τον αντίστοιχο κίνδυνο ενός μη καπνιστή με φυσιολογικά επίπεδα αρτηριακής πίεσης και χοληστερόλης.
Η αποφυγή του παθητικού καπνίσματος, η μεσογειακή διατροφή, η αλλαγή του τρόπου ζωής και ο έλεγχος των παραγόντων κινδύνου αποτελούν βασικά σημεία πρόληψης των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Η πρόληψη πρέπει να ξεκινά από την παιδική ακόμα ηλικία και ο ρόλος του οικογενειακού ιατρού είναι σημαντικός. Οι ασθενείς με καρδιαγγειακό συμβάν πρέπει να εντάσσονται σε πρόγραμμα αποκατάστασης.
– Τέλος, τα σημαντικότερα από την ανανέωση των κατευθυντήριων οδηγιών για την κολπική μαρμαρυγή είναι τα ακόλουθα:
A. Σε ό,τι αφορά την πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων η χρήση των νεότερων αντιπηκτικών στα οποία δε χρειάζεται αιματολογικός έλεγχος για το INR θεωρείται αποτελεσματική και ασφαλής και μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά από τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ σε μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή (Κλάση
ΙΙαΑ). Η χρήση της ασπιρίνης δεν προσφέρει ιδιαίτερα στην πρόληψη των ΑΕΕ ενώ ταυτόχρονα αυξάνει τον κίνδυνο μειζόνων αιμορραγιών.
B. Σε ό,τι αφορά τη χρήση των νεότερων αντιαρρυθμικών, η Βερνακαλάτη χρησιμοποιείται σε ενδοφλέβια έκχυση για την φαρμακευτική ανάταξη κολπικής μαρμαρυγής
διάρκειας ≤ 7ημερών ή ≤ 3 ημερών μετά καρδιοχειρουργική επέμβαση. Η Βερνακαλάτη αντενδείκνυται σε καρδιακή ανεπάρκεια κλάσης NYHA III-ΙV, πρόσφατο (30 ημερών) στεφανιαίο σύνδρομο, σοβαρή αορτική στένωση και παράταση QTc διαστήματος >500ms.
Γ. Σε ό,τι αφορά τέλος, την επεμβατική θεραπεία αντιμετώπισης της αρρυθμίας, η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής ενδείκνυται σε συμπτωματική, παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή όπου έχει αποτύχει η φαρμακευτική αγωγή (Κλάση ΙΑ).
Επιμέλεια:
Παπαδόπουλος Κωνσταντίνος, Καρδιολόγος, Μέλος Δ.Σ.
Ελληνικού Κολλεγίου Καρδιολογίας