Η βηματοδότηση του συστήματος αγωγής (CSP) έχει κερδίσει έδαφος και εφαρμόζεται σε όλη την Ευρώπη. Τα δεδομένα για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του CSP αυξάνονται γρήγορα και η βηματοδότηση από το δεμάτιο His (HBP) έχει ενταχθεί στις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) για την υπερκοιλιακή αρρυθμία το 2019, στις οδηγίες βηματοδότησης ESC το 2021 και σε πολύ πρόσφατη δήλωση κλινικής συναίνεσης του Ευρωπαικού συνδέσμου καρδιακού ρυθμού.
Η βηματοδότηση του συστήματος αγωγής έχει αναδειχθεί ως μια πιο φυσιολογική εναλλακτική λύση σε σχέση με τη συμβατική δεξιά κοιλιακή βηματοδότηση και χρησιμοποιείται επίσης σε επιλεγμένες περιπτώσεις για θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού. Η σκελική βηματοδότηση (bundle pacing) εφαρμόστηκε για πρώτη φορά πριν από δύο δεκαετίες και η χρήση της έχει αυξηθεί τα τελευταία πέντε χρόνια με την εμφάνιση υλικών που διευκόλυναν την εμφύτευση. Η βηματοδότηση στην περιοχή του αριστερού σκέλους του Ηis είναι η πλέον πρόσφατη, αλλά η υιοθέτησή της αυξάνεται γρήγορα λόγω της ευρύτερης περιοχής στόχου καθήλωσης του ηλεκτροδίουκαι των εξαιρετικών ηλεκτρικών παραμέτρων.
Η βηματοδότηση του συστήματος αγωγής συνεπάγεται άμεση ενεργοποίηση του συστήματος αγωγής της καρδιάς από το ερέθισμα βηματοδότησης. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με βηματοδότηση στο επίπεδο του δεματίου His ή των κύριων σκελών του ή των περαιτέρω διακλαδώσεων τους, συμπεριλαμβανομένων των περιφερικών ινών Purkinje.
Ο προσδιορισμός του επιπέδου σύλληψης του συστήματος αγωγής βασίζεται στην ανατομική θέση του ηλεκτροδίου βηματοδότησης, στη μορφολογία του QRS και στη διάρκεια του διαστήματος QRS
Βηματοδότηση από το δεμάτιο του His
Η βηματοδότηση από το δεμάτιο του His (ΗΒΡ). ορίζεται ως σύλληψη του κολποκοιλιακού δεματίου με άμεση ενεργοποίηση όλων των ινών του. Αυτό το τμήμα του άξονα αγωγής της καρδιάς οριοθετείται εγγύς από τον άπω κολποκοιλιακό κόμβο και περιφερικά από τη διαίρεση του His στον δεξιό σκελικό δεμάτιο (RBB) και το αριστερό σκέλος (LBB).
Η HBP χαρακτηρίζεται από την εμφύτευση του ηλεκτροδίου βηματοδότησης κοντά στην κορυφή της τριγλώχινας βαλβίδας, είτε στην κολπική είτε στην κοιλιακή πλευρά του τριγλωχινικού δακτυλίου, από διάρκεια από τη καταγραφή His μέχρι το QRS στο σημείο βηματοδότησης να είναι ≥ 35 ms και την παρουσία κριτηρίων σύλληψης HBP.
Βηματοδότηση δεξιού σκέλους
Η βηματοδότηση του δεξιού σκέλους (RBBP) μπορεί να παρουσιαστεί όταν ο εμφυτευτής ιατρός έχει ως στόχο βηματοδότης το άπω δεμάτιο του His. Το QRS σε RBBP είναι πάντα μη επιλεκτικό, ευρύτερο, με εμφανές ψευδο-δέλτα κύμα και έχει μεγαλύτερο χρόνο αιχμής R-wave στη απαγωγή V6 (RWPT) από αυτόν του HBP.
Βηματοδότηση αριστερού σκέλους
Η βηματοδότηση αριστερού σκέλους (LBBP) ορίζεται ως η σύλληψη του προ-τμηματικού LBB με ταυτόχρονη ενεργοποίηση όλων των δεσμίδων του. Αυτό το τμήμα του άξονα αγωγιμής οριοθετείται εγγύς από τη διακλάδωση του δεματίου His και περιφερικά από την πρώτη διαίρεση του κύριου LBB.
Η LBBP χαρακτηρίζεται από τη θέση ηλεκτροδίου βαθιά στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα, περίπου1–2 cm από το άπω δυναμικό δεματίου His (ή την κορυφή της τριγλώχινας βαλβίδας), διάρκεια από το δυναμικό LBB έως το QRS της τάξης 34–25 ms, και φυσιολογικό άξονα του QRS.
Αριστερή δεσμιδική βηματοδότηση
Η αριστερή δεσμιδική βηματοδότηση (LFP) ορίζεται από τη σύλληψη μιας από τις δεσμίδες LBB ή της άπω διακλάδωσης της. Αυτό το τμήμα του συστήματος αγωγής οριοθετείται εγγύς από τη διακλάδωση του LBB και περιφερικά από τις ίνες Purkinje στη συμβολή του μυοκαρδίου.
Το LFP χαρακτηρίζεται από μικρό διάρκεια του δυναμικού έως το QRS (<25 ms), συχνά με μη φυσιολογικο άξονα QRS (συνήθως ανώτερος και διαφορετικός σε σύγκριση με τον ενδογενή άξονα QRS) και με την παρουσία συγκεκριμένων ριτηρίων για τη σύλληψη του συστήματος αγωγής. Το LFP συνήθως επιτυγχάνεται όταν η περιοχή βηματοδότησης είναι ελαφρώς πιο απομακρυσμένη από την περιοχή του δεματίου His (2–4 cm) από ότι κατά τη LBBP.
Διαφραγματική βηματοδότηση της αριστερής κοιλίας
Η αριστερή κοιλιακή διαφραγματική βηματοδότηση (LVSP) ορίζεται ως σύλληψη της αριστερής πλευράς του μεσοκοιλιακού διαφράγματος χωρίς άμεση ενεργοποίηση του αριστερού συστήματος αγωγής. Το LVSP χαρακτηρίζεται από τερματικό κύμα R στηη V1, βαθιά διαφραγματική θέση του ηλεκτροδίου βηματοδότησης στη βασική έως μεσαία περιοχή του διαφράγματος και απουσία κριτηρίων για σύλληψη του συστήματος αγωγής.
Περιορισμοί και επιφυλάξεις της βηματοδότησης του συστήματος αγωγής
Αν και εφαρμόζονται εδώ και αρκετά χρόνια, οι μέθοδοι CSP δεν έχουν καθιερωθεί ακόμα στη καθημερινή κλινική πράξη. Ένας περιορισμός είναι η ανάγκη χρήσης καταγραφικού ηλεκτροφυσιολογικού εργαστηρίου και η εκ νέου εκπαίδευση των εμφυτευτών στις νέες μεθόδους και υλικά βηματοδότησης.
Η πιο συχνή επιπλοκή της HBP είναι η αύξηση του ουδού βηματοδότησης με απώλεια της σύλληψης του συστήματος αγωγής (σε έως και 17% των ασθενών) ή η ανάγκη επανατοποθετησης του ηλεκτροδίου (έως και στο 11% των ασθενών) Επίσης παρατηρούνται προβλήματα αίσθησης με κοιλιακή υποαίσθηση ή μπορεί επίσης να εμφανιστεί κολπική υπεραίσθηση.
Η LBBAP εμφανίζει προς το παρόν αρκετές επιπλοκές οι οποίες συνοψίζονται με τη συχνότητα τους στον παρακάτω πίνακα:
| Διεγχειρητικές επιπλοκές |
| Διάτρηση διαφράγματος (0,0–14,1%) |
| Δεξιός σκελικός αποκλεισμός (19,9% με 6,3% μόνιμός) |
| Πλήρης καρδιακός αποκλεισμός (9,4% οξύς με 2,6% μόνιμος) |
| Διεγχειρητική μετακίνηση ηλεκτροδίου (3,0%) |
| Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (0,4–0,7%) |
| Συρίγγιο στεφανιαίας αρτηρίας (1,4–2,0%) |
| Συρίγγιο/τραυματισμός στεφανιαίας φλέβας |
| Διαφραγματικό αιμάτωμα |
| Βλάβη/κάταγμα έλικας ηλεκτροδίου(0,8–5,0%) |
| Μετεγχειρητικές επιπλοκές |
| ¨Όψιμη διάτρηση του διαφράγματος (0,1–0,3%) |
| Επιδείνωση της τριγλωχινικής ανεπάρκειας (7,3–32,6%) |
| Μετακίνηση ηλκετροδίου (0,3–1,5%) |
| Αύξηση του ουδού κατά >1 V (0,3–1,8%) |
| Απώλεια σύλληψης LBB (0,3–11,5%) |
Παρόλα αυτά, αν και περιορισμένα, τα επί του παρόντος διαθέσιμα δεδομένα προαναγγέλλουν ένα πολλά υποσχόμενο μέλλον για αυτή τη θεραπεία, η οποία ωστόσο θα πρέπει να εφαρμοστεί με ασφαλή και αποτελεσματικό τρόπο.
Νέα υλικά είναι πολύ πιθανό να διευκολύνουν τη διαδικασία, όπως συνέβαινε στο παρελθόν με την εμφύτευση ηλεκτροδίου εντός του στεφανιαίου κόλπου. Ωστόσο, η δεξιότητα του εμφυτευστή θα παραμείνει προϋπόθεση για την ασφαλή και αποτελεσματική εφαρμογή της συγκεκριμένης θεραπείας. Η τυποποίηση της διαδικασίας και η σωστή εκπαίδευση είναι πτυχές που θα βοηθήσουν τους εμφυτευτές να αποκτήσουν αυτή την ικανότητα για να παρέχουν όσο υο δυνατόν παραπλήσια βηματοδότηση με την ενδογενή στους ασθενείς που τη χρειάζονται.
Δρ Νικόλαος Καραμιχαλάκης
Αντιπρόεδρος επιστημονικής ένωσης Αρρυθμιών Ελληνικού Κολλεγίου Καρδιολογίας
Επιμελητής Καρδιολόγος, ΣΤ΄Καρδιολογική Κλινική, Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ