Επιμέλεια:
Χριστόφορος Τραυλός, Φοιτητής Ιατρικής Πανεπιστημίου Πατρών, 6ο έτος
Γεώργιος Λεβεντόπουλος, Επιμ Α΄ Καρδιολογίας Ηλεκτροφυσιολόγος
Περισσότεροι από 30,271 επαγγελματίες υγείας από 174 χώρες παρακολούθησαν φέτος το ευρωπαϊκό καρδιολογικό συνέδριο που διεξήχθη στη Βαρκελώνη 26-29 Αυγούστου και κάλυπτε όλο το φάσμα της καρδιαγγειακής ιατρικής. Ειδικότερα όσον αφορά το τομέα της αρρυθμιολογίας το πρόγραμμα ήταν εξαιρετικά πλούσιο με μεγάλης κλίμακας μελέτες, όπως η “INVICTUS” και η “eBRAVE-AF” να παρουσιάζονται στα Hotline sessions ενώ παράλληλα η δημοσίευση καινούριων κατευθυντήριων οδηγιών (Guidelines) για τη διαχείριση ασθενών με κοιλιακές αρρυθμίες και την πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου αποτέλεσαν ένα από τα “Highlights” ολόκληρου του συνεδρίου. Θα αναλύσουμε στη συνέχεια ορισμένα από τα θέματα που παρουσιάστηκαν και έκαναν αίσθηση στο χώρο της αρρυθμιολογίας – ηλεκτροφυσιολογίας.
2022 Κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για τη διαχείριση ασθενών με κοιλιακές αρρυθμίες και την πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.
“Από την προηγούμενη έκδοση του 2015, έχουν προκύψει νέα δεδομένα στην επιδημιολογία του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου, επιπλέον στοιχεία στη γενετική, την απεικόνιση, κλινικά ευρήματα για τη διαστρωμάτωσή κινδύνου στις κοιλιακές αρρυθμίες και τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο και εξελίξεις στη διαγνωστική εκτίμηση και τις θεραπευτικές στρατηγικές, τα οποία οδήγησαν στη νέα αναβάθμιση.” λέει η καθηγήτρια Zeppenfeld (Ολλανδία), πρόεδρος της ομάδας εργασίας των νέων Guidelines.
Τα ποσοστά επιβίωσης εξωνοσοκομειακών καρδιακών ανακοπών παραμένουν χαμηλά, γι’ αυτό δίνονται νέες συστάσεις για εκπαίδευση του κοινού σε βασική υποστήριξη ζωής (BLS), καθώς και στην εύκολη πρόσβαση σε αυτόματους εξωτερικούς απινιδωτές. Η προώθηση της εκπαίδευσης της κοινότητας σε βασική υποστήριξη ζωής (BLS) συνιστάται ώστε να αυξηθεί η συχνότητα Καρδιοπνευμονικής Αναζωογόνησης (ΚΑΡΠΑ) και χρήσης απινιδωτή από παρευρισκόμενους πολίτες.
Υπάρχουν, επίσης νέα κεφάλαια σχετικά με τη διαγνωστική εκτίμηση, συμπεριλαμβανομένων προκλητών φαρμακολογικών δοκιμασιών, γενετικών ελέγχων και συστηματική διερεύνηση για συγγενείς με πρωτοπαθείς ηλεκτρικές διαταραχές. Παρέχονται, περιεκτικά διαγράμματα και συστάσεις για τη διαγνωστική εκτίμηση ασθενών που παρουσιάζονται για πρώτη φορά με κοιλιακή αρρυθμία, χωρίς προηγούμενη γνωστή καρδιακή νόσο, για πέντε συχνά αντιμετωπίσιμα κλινικά σενάρια, συμπεριλαμβανομένου του τυχαίου ευρήματος μιας μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας, πρώτη εμφάνιση εμμένουσας μονόμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας και επιζώντες από αιφνίδια καρδιακή ανακοπή.
Ένα καινούριο κεφάλαιο έχει να κάνει με τη διαχείριση ασθενών με ηλεκτρική θύελλα (electrical storm), ή επαναλαμβανόμενες εκφορτίσεις εμφυτεύσιμου απινιδωτή, προτείνοντας τη βελτιστοποίηση του προγραμματισμού της συσκευής για την αποφυγή ακατάλληλων και μη αναγκαίων θεραπειών και τη μείωση της θνητότητας.
Το δεύτερο μέρος των οδηγιών, αναφέρεται στην ειδική για την ασθένεια διαχείριση των ασθενών. Η Διαστρωμάτωση κινδύνου, η πρόληψη αιφνίδιου καρδιακού θανάτου, η θεραπεία κοιλιακών αρρυθμιών και η διαχείριση των μελών της οικογένειας προσεγγίζονται με συστηματικό τρόπο. Παρουσιάζονται τέλος ενδείξεις για μαγνητική καρδιάς, γενετικό έλεγχο και ανανεωμένες ενδείξεις για κατάλυση.
INVICTUS TRIAL: “Είναι τα NOACs μια πρακτική εναλλακτική των ανταγωνιστών της Βιταμίνης Κ στη συνύπαρξη ρευματικής καρδιακής νόσου και κολπικής μαρμαρυγής;”
Οι Ανταγωνιστές Βιταμίνης Κ (VKA) συστήνονται από τα Guidelines για την πρόληψη αγγειοεγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενής με ρευματική καρδιακή νόσο και κολπική μαρμαρυγή. Η τακτική μέτρηση του INR όμως είναι δύσκολη σε χώρες χαμηλού εισοδήματος γι’ αυτό τέθηκε η υπόθεση ότι η χρήση των από του στόματος νεότερων αντιπηκτικών θα μπορούσε να εκπληρώσει μια μεγάλη ανικανοποίητη ανάγκη.
Σε ένα Hot line session, ο καθηγητής Karthikeyan (Ινδία) παρουσίασε δεδομένα από τη μελέτη INVICTUS η οποία συνέκρινε τη Ριβαροξαμπάνη με τους Ανταγωνιστές Βιταμίνης Κ (VKA) για την πρόληψη αγγειοεγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με ρευματική καρδιακή νόσο και κολπική μαρμαρυγή.
Στη μελέτη συμμετείχαν 4.531 ασθενείς από 24 χώρες της Αφρικής, της Ασίας και της Λατινικής Αμερικής. Ασθενείς με υπερηχογραφικά τεκμηριωμένη ρευματική καρδιακή νόσο και κολπική μαρμαρυγή επιλέγονταν για συμμετοχή στη μελέτη αν είχαν και υψηλό κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο (στένωση μιτροειδούς με επιφάνεια βαλβίδας 2.0 cm2, θρόμβο στον αριστερό κόλπο, ή CHA2DS2-VASc score
2)
Οι ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη τυχαιοποιήθηκαν 1:1 και έλαβαν ρυθμισμένη δόση VKA ή 20 mg ριβαροξαμπανης ημερησίως. Σε follow-up 3,1 ετών προέκυψαν θρομβοεμβολικά επεισόδια σε ποσοστό 8,26% ανά έτος για τη ριβαροξαμπάνη και 6,46% ανά έτος για τους VKAs. Όσον αφορά την ασφάλεια, δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στις μείζονες αιμορραγίες μεταξύ των group της ριβαροξαμπάνης (0,67% ανα έτος) και των VKAs (0,83% ανά έτος).
Ο καθηγητής Karthikeyan σχολίασε: “ Η INVICTUS είναι η πρώτη μελέτη που συγκρίνει την αντιπηκτική θεραπεία για την πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με ρευματική καρδιακή νόσο και κολπική μαρμαρυγή. Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι η προσαρμοσμένη δόση VKAs πρέπει να παραμείνει η standard θεραπεία για αυτό τον πληθυσμό ασθενών.”
Μπορούν τα smartphones να βελτιώσουν την ανίχνευση της κολπικής μαρμαρυγής σε ενήλικες άνω των 50; Αποτελέσματα από την μελέτη eBRAVE–AF
Σε ένα άλλο Hotline session o καθηγητής Bauer (Αυστρία) παρουσίασε ευρήματα από τη μελέτη eBRAVE–AF, η οποία συνέκρινε τη χρήση κοινών smartphones με το συμβατικό “screening” για την ανίχνευση κολπικής μαρμαρυγής σε ενήλικες άνω των 50, η οποία στη συνέχεια θεραπευόταν με από του στόματος αντιπηκτική αγωγή.
Στη μελέτη συμμετείχαν Γερμανοί πολίτες ηλικίας 50-90 ετών που ήταν κάτοχοι smartphone, χωρίς γνωστή κολπική μαρμαρυγή, που δεν ελάμβαναν από του στόματος αντιπηκτικά και είχαν CHA2DS2-VASc score 1 για άντρες ή
2 για γυναίκες. Οι συμμετέχοντες χωρίστηκαν με τυχαιοποίηση 1:1 σε δυο ομάδες: 6 μήνες ψηφιακό ή 6 μήνες συμβατικό “screening” που συμπεριλάμβανε για παράδειγμα χρήση συμπτωμάτων ή ηλεκτροκαρδιογραφήματος. Το ψηφιακό “screening” βασιζόταν σε ενός λεπτού φωτοπληθυσμογραφικές (PPG) μετρήσεις παλμικών κυμάτων, μέσω smartphone, δύο φορές την ημέρα για 14 ημέρες και έκτοτε 2 φορές την εβδομάδα. Σε περίπτωση μη φυσιολογικών αποτελεσμάτων, οι συμμετέχοντες ελάμβαναν ένα ειδικό “patch” για να καταγράψουν ηλεκτροκαρδιογράφημα 14 ημερών το οποίο εκτιμούνταν στη συνέχεια από τους ερευνητές. Τα αποτελέσματα στέλνονταν απ’ ευθείας στους συμμετέχοντες με οδηγίες να απευθυνθούν στο θεράποντα ιατρό τους, ο οποίος ήταν ανεξάρτητα υπεύθυνος για την επακόλουθη επιλογή θεραπείας.
Σε σύνολο 5.551 συμμετεχόντων το ψηφιακό “screening” διπλασίασε την ανίχνευση κολπικής μαρμαρυγής που απαιτούσε θεραπεία, με ποσοστά 1,33% και 0,63% στο ψηφιακό και στο συμβατικό screening αντίστοιχα.
Σύμφωνα με τον καθηγητή Bauer, “το screening με τη χρήση των smartphones αύξησε σημαντικά τα ποσοστά ανίχνευσης κολπικής μαρμαρυγής που απαιτούσε θεραπεία. Το ψηφιακό screening ήταν καλά αποδεκτό από τους ηλικιωμένους συμμετέχοντες, οι οποίοι μάλιστα έτειναν να πραγματοποιούν περισσότερες μετρήσεις με το smartphone τους απ’ ότι οι νεότεροι συμμετέχοντες.”
Νεότερα δεδομένα στην κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής
Στο ομώνυμο session του συνεδρίου παρουσιάστηκαν δύο κλινικές μελέτες – CAPLA Trial και Manifest– PF Registry – οι οποίες αποκάλυψαν νεότερα δεδομένα σχετικά με το ablation της κολπικής μαρμαρυγής.
Ο Peter Kistler, από το πανεπιστήμιο της Μελβούρνης, παρουσίασε την CAPLA, μια διεθνή πολυκεντρική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη στην οποία συμμετείχαν 338 ασθενείς με συμπτωματική εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή. Η μια ομάδα ασθενών έλαβε θεραπεία με απλή απομόνωση πνευμονικών φλεβών (PVI alone), ενώ η άλλη ομάδα με απομόνωση πνευμονικών φλεβών + απομόνωση του οπίσθιου τοιχώματος του αριστερού κόλπου (PVI + Posterior Wall Ablation). Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν η απαλλαγή από την κολπική μαρμαρυγή (ή κολπικό πτερυγισμό) στο 1 έτος.
Τα αποτελέσματα ήταν ξεκάθαρα. Η απαλλαγή από την κολπική μαρμαρυγή στις δύο ομάδες ήταν παρόμοια (53,3% και 54,1%). Η διάρκεια της επέμβασης ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα όπου έγινε και απομόνωση του οπίσθιου τοιχώματος. Οι επιπλοκές ήταν χαμηλές – συνολικά 2,9% – χωρίς διαφορές ανάμεσα στις δύο ομάδες. Οι ερευνητές κατέληξαν ότι “αυτά τα ευρήματα δεν υποστηρίζουν την εμπειρική θεραπεία και με απομόνωση οπίσθιου τοιχώματος σε ασθενείς με εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή.”
Από την άλλη μεριά του Ατλαντικού, ο καθηγητής Vivek Reddy από την Ιατρική σχολή Icahn του Mount Sinai στη Νέα Υόρκη, παρουσίασε την MANIFEST – PF, πολυεθνική καταγραφή της ασφάλειας και αποτελεσματικότητας στο ένα έτος, της “Real-World” χρήσης του Pulsed field ablation (PFA) για τη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής. Το PFA είναι μία τεχνική κατάλυσης διαφορετική από το Thermal ablation (Radiofrequency και Cryoballoon ablation) και επάγει τη νέκρωση των μυοκαρδιοκυττάρων μέσω της δημιουργίας πόρων στη μεμβράνη τους με χρήση ηλεκτρικού πεδίου και όχι θερμικής ενέργειας. Το πλεονέκτημα της συγκεκριμένης τεχνικής φαίνεται να είναι η υπερεκλεκτικότητα χάρη στην οποία καταστρέφονται μόνο μυοκαρδιοκύτταρα χωρίς να προκαλείται βλάβη σε παρακείμενες δομές όπως ο οισοφάγος ή το φρενικό νεύρο.
Στην αναδρομική αυτή μελέτη συμμετείχαν 24 κέντρα με συνολικά 1.758 ασθενείς στους οποίους έγινε κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής με τη χρήση PFA. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι επιτεύχθηκε επιτυχής απομόνωση των πνευμονικών φλεβών σε ποσοστό 99% με καλούς χρόνους στην επεμβατική διαδικασία. Όσον αφορά το προφίλ ασφαλείας του νέου καθετήρα, αυτό κρίθηκε κάλο από τους ερευνητές δεδομένου ότι στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξε καμία βλάβη παρακείμενων δομών (βλάβη οισοφάγου, στένωση πνευμονικών φλεβών ή τραυματισμός φρενικού νεύρου που να διαρκέσει πέρα από την περίοδο νοσηλείας του ασθενούς), παρόλο που παρατηρήθηκε σημαντικό ποσοστό “γενικών” σχετιζόμενων με τον καθετήρα επιπλοκών (καρδιακός επιπωματισμός και αγγειακές επιπλοκές). Τέλος, το ποσοστό της απαλλαγής των ασθενών από την κολπική μαρμαρυγή στους 6 μήνες (81,5%), και επομένως το προφίλ αποτελεσματικότητας του καθετήρα, κρίθηκε ως αρκετά ικανοποιητικό από τους ερευνητές.