Επιμέλεια:
Τσούγκος Ηλίας
Καρδιολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Μέλος Δ.Σ. Ελληνικού Κολλεγίου Καρδιολογίας
Τι είναι δυσλιπιδαιμία;
Οι δυσλιπιδαιμίες εμφανίζονται συνήθως σαν αυξημένα επίπεδα της χοληστερόλης ή της LDL (κακής) χοληστερόλης, σαν αυξημένα επίπεδα των τριγλυκεριδίων (υπερτριγλυκεριδαιμία), σαν χαμηλά επίπεδα της HDL (καλής) χοληστερόλης ή σαν μεικτές διαταραχές (μεικτές δυσλιπιδαιμίες), όπου συνυπάρχουν δύο ή τρεις από τις παραπάνω διαταραχές. Για τη διάγνωση της δυσλιπιδαιμίας απαιτείται ο προσδιορισμός των λιπιδίων μετά από 12ωρη νηστεία.
Η αιτιολογική συσχέτιση της χοληστερόλης κυρίως της LDL με τη νοσηρότητα και θνησιμότητα της στεφανιαίας νόσου ειναι γνωστή από τη δεκαετία το 80. Όσο υψηλότερη η ολική ή η κακή χοληστερόλη τόσο υψηλότερος ο κίνδυνος εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Η μεγάλη επανάσταση στο χώρο της υπολιπιδαιμικής παρέμβασης ήλθε τη δεκαετία του ‘90 με την εισαγωγή των στατινών. Χορηγώντας στατίνες σε ασθενείς με υψηλή χοληστερίνη ή ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου φάνηκαν μεγάλα οφέλη, που δεν αφορούσαν μόνο την ελάττωση των στεφανιαίων επεισοδίων και θανάτων από έμφραγμα αλλά και την ελάττωση των ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και της συνολικής θνησιμότητας. Επίσης από πολλές μελέτες αποδεικνύεται οτι η χορήγηση στατινών σε υπερχοληστερολαιμικούς άνδρες για διάστημα 5 ετών, έδειξε ότι τα οφέλη από τη λήψη των στατινών διατηρούνται για 10 επιπλέον έτη μετά τη διακοπή τους.
Ποιοι ασθενείς θεωρούνται υψηλού κινδύνου;
Γενικά υψηλού κινδύνου ασθενείς για εμφάνιση μελλοντικού καρδιακού επεισοδίου (10ετής κίνδυνος εμφάνισης καρδιακού επεισοδίου >20%) θεωρούνται ασθενείς που πάσχουν από στεφανιαία νόσο ή ισοδύναμο. Σαν ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου θεωρούνται ο σακχαρώδης διαβήτης, η περιφερική αρτηριοπάθεια, η καρωτιδική νόσος (>50% απόφραξη καρωτίδας ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο οφειλόμενο στις καρωτίδες) ή το ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής. Επίσης η συνύπαρξη πολλών (>2) παραγόντων κινδύνου μπορεί να καθιστά ένα άτομο υψηλού κινδύνου. Στην προκειμένη περίπτωση ο 10ετής κίνδυνος υπολογίζεται λαμβάνοντας υπόψη το φύλο, το κάπνισμα, την ηλικία, την ολική χοληστερόλη, την HDL χοληστερόλη και τη συστολική αρτηριακή πίεση.
Ποια θα πρέπει να είναι τα επίπεδα χοληστερίνης στο αίμα και πότε πρέπει να ξεκινήσουμε αγωγή με φάρμακα;
Για ασθενείς υψηλού κινδύνου χορηγείται φαρμακευτική υπολιπιδαιμική αγωγή όταν η LDL χοληστερόλη είναι ≥100 mg/dl και επιδιώκονται επίπεδα <100 mg/dL. Ειδικά για στεφανιαίους ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου προαιρετικός στόχος είναι η επίτευξη επιπέδων LDL χοληστερόλης <70 mg/dL και εξετάζεται το ενδεχόμενο χορήγησης υπολιπιδαιμικής αγωγής ακόμη και όταν τα αρχικά επίπεδα είναι <100 mg/dL. Επί απουσίας στεφανιαίας νόσου ή ισοδύναμων στεφανιαίας νόσου αλλά συνύπαρξης ≥2 παραγόντων κινδύνου, όπως για παράδειγμα αρτηριακή υπέρταση, κάπνισμα, οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου θεωρούνται άτομα ενδιαμέσου κινδύνου και πρέπει να χορηγείται υπολιπιδαιμική φαρμακευτική αγωγή όταν η LDL χοληστερόλη είναι ≥130 mg/dL (εξετάζεται το ενδεχόμενο χορήγησης αγωγής και για επίπεδα μεταξύ 100-129 mg/dL) και επιδιώκονται επίπεδα <130 mg/dl (προαιρετικός στόχος <100 mg/dl). Τέλος, για άτομα με ένα ή κανένα παράγοντα κινδύνου ο 10ετής κίνδυνος είναι χαμηλός. Στις περιπτώσεις αυτές υπολιπιδαιμική φαρμακευτική αγωγή δίδεται όταν η LDL χοληστερόλη είναι ≥190 mg/dL με στόχο επίπεδα <160 mg/dL. Γενικά πρέπει να επισημανθεί ότι από τη στιγμή που υπάρχει ένδειξη χορήγησης υποχοληστερολαιμικής αγωγής, θα πρέπει να επιδιώκεται ελάττωση της LDL χοληστερόλης τουλάχιστον κατά 30-40%. Χρειάζεται να λαμβάνουμε αγωγή για τα υψηλά τριγλυκερίδια αίματος;
Μολονότι τα αυξημένα τριγλυκερίδια αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση στεφανιαίας νόσου, η αντιμετώπισή τους δεν αποτελεί πρωταρχικό στόχο. Εξαίρεση αποτελούν οι περιπτώσεις, στις οποίες τα τριγλυκερίδια είναι πολύ αυξημένα (≥ 500 mg/dL), όπου δίδεται προτεραιότητα στην ελάττωσή τους λόγω του κινδύνου ανάπτυξης οξείας παγκρεατίτιδας. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις υπερτριγλυκεριδαιμίας (τριγλυκερίδια μεταξύ 200-500 mg/dL) σαν δευτερεύων στόχος ορίζεται η ελάττωση της κακής χοληστερόλης.
Μη φαρμακευτικά μέσα για την αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών
Η υγιεινοδιαιτητική αγωγή αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας και θα πρέπει πάντοτε να συνοδεύει και να συμπληρώνει οποιαδήποτε φαρμακευτική αγωγή. Στην περίπτωση της πρωτογενούς πρόληψης της στεφανιαίας νόσου (δηλαδή ανθρωποι που δεν νοσούν, αλλά έχουν υψηλά επίπεδα χοληστερίνης η/και άλλους παράγοντες κινδύνου) η λήψη απόφασης για χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής θα πρέπει να γίνει, αφού προηγηθεί τουλάχιστον για 3 μήνες υγιεινοδιαιτητική αγωγή και δεν επιτευχθούν οι στόχοι της LDL χοληστερόλης.
Στην περίπτωση όμως της δευτερογενούς πρόληψης της στεφανιαίας νόσου (δηλαδή ανθρωποι που πέρασαν έμφραγμα μυοκαρδίου ή έχουν αποδεδειγμένα στεφανιαία νόσο) επειδή οι επιδιωκόμενοι στόχοι της LDL χοληστερόλης σπάνια επιτυγχάνονται μόνο με την υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση και επιπλέον η χορήγηση των στατινών φαίνεται να συνοδεύεται και από πρόσθετα οφέλη λόγω της πλειοτροπικής τους δράσης, η έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής είναι άμεση παράλληλα με τις υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες.
Οι κύριες συνιστώσες της υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης περιλαμβάνουν:
> ελάττωση πρόσληψης κορεσμένων λιπών. Κορεσμένα λίπη περιέχονται στο κόκκινο κρέας, το βούτυρο, το λίπος των πουλερικών, τα αλλαντικά, τα τυριά, το πλήρες γάλα και το γιαούρτι. Έτσι θα πρέπει να περιορισθεί η κατανάλωση των τροφών αυτών π.χ. κόκκινο κρέας μόνο μια φορά την εβδομάδα και να προτιμώνται άπαχα γαλακτοκομικά προϊόντα π.χ. γάλα με 0% λιπαρά
> ελάττωση πρόσληψης χοληστερόλης. Η ημερήσια πρόσληψη χοληστερόλης με τις τροφές δεν πρέπει να ξεπερνά τα 200 mg. Μεγάλη περιεκτικότητα σε χοληστερόλη έχουν τα όργανα ζώων (ήπαρ, νεφροί, μυελός), τα αυγά, το βούτυρο, οι γαρίδες, κ.λπ. Λόγω της μεγάλης θρεπτικής αξίας των αυγών δεν θα πρέπει να γίνει στέρηση τους αλλά περιορισμός σε 2 την εβδομάδα. Ένα αυγό περιέχει περίπου 200 mg χοληστερόλης τα οποία βρίσκονται αποκλειστικά στον κρόκο. Κατά συνέπεια την ημέρα που γίνεται η κατανάλωση του αυγού είναι φρόνιμο να αποφεύγονται τροφές που επίσης περιέχουν χοληστερόλη
> αντικατάσταση των κορεσμένων λιπών με μονοακόρεστα (κύρια) και πολυακόρεστα λιπαρά οξέα. Κυριότερο μονοακόρεστο λιπαρό οξύ είναι το ελαϊκό που βρίσκεται στο ελαιόλαδο. Τα μονοακόρεστα που περιέχονται στο ελαιόλαδο, πρέπει να αποτελούν την κύρια πηγή λίπους στη διατροφή μας. Η λήψη ελαιολάδου που αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της παραδοσιακής Μεσογειακής μας διατροφής, έχει ευεργετική επίδραση στα λιπίδια προκαλώντας ελαφρά ελάττωση της χοληστερόλης και αύξηση της HDL χοληστερόλης. Τα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα διακρίνονται σε ω-6 και τα ω-3 λιπαρά οξέα. Κυριότερος εκπρόσωπος των ω-6 λιπαρών οξέων είναι το λινελαϊκό οξύ, το οποίο βρίσκεται σε φυτικά έλαια (καλαμποκέλαιο, σογιέλαιο, ηλιέλαιο κλπ.) και προκαλεί ελάττωση της χοληστερόλης, ενώ τα ω-3 λιπαρά οξέα βρίσκονται στα ιχθυέλαια και στα λιπαρά ψάρια (σολομός, ρέγκα, σκουμπρί, σαρδέλες, τόνος, γαύρος), στο σογιέλαιο, στο λινέλαιο και μειώνουν τα τριγλυκερίδια.
> αύξηση πρόσληψης φυτικών στερολών/στανολών (2 g/ημέρα). Οι φυτικές στερόλες προέρχονται από φυτικά έλαια δημητριακών, ξηρών καρπών και λαχανικών.
> ελάττωση του σωματικού βάρους για τους υπέρβαρους ή παχύσαρκους. Αυτό επιτυγχάνεται με ελάττωση της πρόσληψης των θερμίδων (για τους άνδρες ημερήσια πρόσληψη 1500-1800 θερμίδων και για τις γυναίκες 1200-1500 θερμίδων) και αύξηση της σωματικής άσκησης. Η ελάττωση του σωματικού βάρους προκαλεί μείωση της χοληστερόλης, των τριγλυκεριδίων και ελαφρά αύξηση της HDL χοληστερόλης. Επί αδυναμίας απώλειας κιλών θα πρέπει να ζητηθεί συμβουλή από διαιτολόγο.
> αύξηση της σωματικής άσκησης. Συνιστάται μέτριας έντασης άσκηση τουλάχιστον 30 λεπτά ημερησίως, τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα. Η συστηματική άσκηση προκαλεί ελαφρά αύξηση της HDL χοληστερόλης.
Φαρμακευτική αντιμετώπιση δυσλιπιδαιμιών
Είναι αυτονόητο ότι πριν τη χορήγηση υπολιπιδαιμικής αγωγής θα πρέπει να προηγείται η λήψη προσεκτικού ιστορικού και να διενεργείται ο απαραίτητος εργαστηριακός έλεγχος για να αποκλεισθούν δευτερογενείς διαταραχές λιπιδίων στα πλαίσια άλλων νοσημάτων, όπως πχ υποθυρεοειδισμός, νεφρωσικό σύνδρομο κλπ. που συνοδεύονται με υπερχοληστερολαιμία. Στις περιπτώσεις αυτές προτεραιότητα αποτελεί η διόρθωση της υποκείμενης νόσου που οδηγεί και σε βελτίωση της λιπιδαιμικής εικόνας του ασθενούς.
Στατίνες
Οι αναστολείς της αναγωγάσης του 3-υδροξυ-3-μεθυλογλουταρυλο-συνένζυμου Α ή στατίνες κυκλοφόρησαν για πρώτη φορά το 1987. Από τότε μέχρι σήμερα παρουσιάζουν μια εντυπωσιακή διαδρομή, όσον αφορά την εκτενή τεκμηρίωση της ευεργετικής τους δράσης και την κυριαρχία τους στο χώρο των υπολιπιδαιμικών φαρμάκων. Τα οφέλη από τη χρήση των στατινών αποδείχθηκαν και στην πρωτογενή και στη δευτερογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου ανεξάρτητα από το φύλο και την ηλικία των ατόμων. Το κλινικό όφελος που προκύπτει από τη χορήγηση τους είναι μεγαλύτερο, όσο μεγαλύτερος είναι ο μελλοντικός κίνδυνος για την εμφάνιση καρδιακού συμβάματος. Αναλύσεις έδειξαν ότι μια μέση ελάττωση της LDL χοληστερόλης κατά 40 mg/dL, συνοδευόταν με μια ελάττωση κατά 20% του συνολικού αριθμού των θανάτων, κατά 25% των εμφραγμάτων μυοκαρδίου και των θανάτων από στεφανιαία νόσο και κατά 20% των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων.
Σήμερα κυκλοφορούν 6 στατίνες που διακρίνονται σε 3 φυσικές στατίνες (λοβαστατίνη, πραβαστατίνη, σιμβαστατίνη)
Στάτινες και εγκυμοσύνη
Οι στατίνες δεν χορηγούνται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και δίδονται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, μόνο όταν οι γυναίκες ακολουθούν αποτελεσματική αντισύλληψη.
Στατίνες και παιδιά
Όσον αφορά την παιδική και εφηβική ηλικία υπάρχουν αρκετές εργασίες που δείχνουν ότι οι στατίνες στις ηλικίες αυτές είναι αποτελεσματικές και εξίσου ασφαλείς με τις μεγαλύτερες ηλικίες. Όμως μέχρι να υπάρξουν κλινικές μελέτες μακροχρόνιας χορήγησης στατινών σε ηλικίες <18 ετών θα πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση στατινών σε υψηλές δοσολογίες και να γίνεται συχνή παρακολούθηση (π.χ. ανά τρίμηνο) για το ενδεχόμενο παρενεργειών. Η φαρμακευτική υπολιπιδαιμική θεραπεία χορηγείται σε αγόρια ≥10 ετών και σε κορίτσια μετά την έναρξη της εμμήνου ρύσεως με την προϋπόθεση ότι η LDL χολ είναι ≥190 mg/dL (συνήθως άτομα πάσχοντα με ετερόζυγο οικογενή υπερχοληστερολαιμία). Στις περιπτώσεις που υπάρχει ιστορικό πρώιμης ΣΝ ή ≥2 παράγοντες κινδύνου υπολιπιδαιμική αγωγή χορηγείται όταν η LDL χολ είναι >160 mg/dL. Ο θεραπευτικός στόχος που πρέπει ιδανικά να επιδιώκεται είναι επίπεδα LDL χολ <110 mg/dL. Ασφάλεια χορήγησης στατινών
Τα υπάρχοντα σήμερα δεδομένα καταδεικνύουν ότι οι στατίνες είναι ασφαλή φάρμακα. Παρενέργειες εμφανίζονται σε μικρό μόνο ποσοστό ασθενών και αυτές είναι:
> ηπατοτοξικότητα: εκδηλώνεται σαν αύξηση των τρανσαμινασών (κύρια της πυροσταφυλικής τρανσαμινάσης) η οποία είναι σπάνια (αύξηση >3πλάσιο ανώτερου φυσιολογικού παρατηρείται σε ποσοστό <3%), δοσοεξαρτώμενη, καλοήθης (σχεδόν ποτέ δεν εξελίσσεται σε ηπατική ανεπάρκεια), εμφανίζεται εντός των πρώτων 3 μηνών και είναι πλήρως αναστρέψιμη όταν διακοπεί η στατίνη. Θα πρέπει να γίνεται σε ρουτίνα έλεγχος των τρανσαμινασών πριν την έναρξη της αγωγής με στατίνες, επανάληψη του ελέγχου στις 12 εβδομάδες και ακολούθως ανά εξάμηνο εφόρου ζωής. Αποφεύγεται η χορήγηση στατινών σε άτομα με χρόνια ενεργό ηπατική νόσο. > μυοπάθεια: έχει παρατηρηθεί σε όλες τις στατίνες, είναι δοσοεξαρτώμενη και μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και έτη μετά την έναρξη της αγωγής. Ο ακριβής μηχανισμός είναι άγνωστος Στην κλινική πράξη η μυοπάθεια που εκδηλώνεται συνηθέστερα σαν μυαλγία (μυϊκά άλγη, αδυναμία ή / και κράμπες χωρίς αύξηση της κρεατινικής κινάσης [CK]) απαντάται σε ποσοστό περί το 5-10%. Συνήθως οι μυαλγίες αυτές είναι ‘καλά’ ανεκτές και μετά τον καθησυχασμό του ασθενούς μπορεί να συνεχιστεί η υπολιπιδαιμική αγωγή. Όταν όμως οι μυαλγίες επηρεάζουν την ποιότητα ζωής του ασθενούς θα πρέπει να γίνεται διακοπή των στατινών.
> πρωτεïνουρία: παρατηρείται σε ποσοστό <2%. Είναι ήπια, παροδική, παρουσιάζεται σε όλες τις στατίνες, δεν επηρεάζει τη νεφρική λειτουργία και φαίνεται να είναι σωληναριακής προέλευσης. > λοιπές παρενέργειες: οι στατίνες μπορεί να προκαλέσουν γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, διαταραχές κενώσεων) που συνήθως είναι ήπιες και παρέρχονται με τη συνέχιση της αγωγής. Σπάνιες παρενέργειες για τις οποίες όμως δεν υπάρχει σαφής αιτιολογική συσχέτιση με τις στατίνες είναι πονοκέφαλοι, αϋπνίες, περιφερική νευροπάθεια και δερματολογικές εκδηλώσεις (εξάνθημα).