Κωνσταντίνος Γ. Κούβελας
Καρδιολόγος
Β΄ Καρδιολογικό Τμήμα
Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών ‘Κοργιαλένειο-Μπενάκειο’ ΕΕΣ
Επιμέλεια:
Αθανάσιος Μανώλης
Διευθυντής Β΄ Καρδιολογικού Τμήματος
Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών ‘Κοργιαλένειο-Μπενάκειο’ ΕΕΣ
1. Τι είναι ο απινιδωτής;
Ο εμφυτεύσιμος-καρδιομετατροπέας απινιδωτής (Implantable Cardioverter Defibrillator- ICD) είναι μία συσκευή, η οποία κατασκευάσθηκε για να τερματίζει κοιλιακές ταχυαρρυθμίες, που είναι απειλητικές για τη ζωή των ασθενών.
Ο απινιδωτής αποτελείται από δύο βασικά τμήματα: 1) τα καλώδια και 2) την ηλεκτρική γεννήτρια (βλ. Εικόνα 1). Το ένα άκρο του καλωδίου εμφυτεύεται στην εσωτερική επιφάνεια της καρδιάς (ενδοκάρδιο) με σκοπό την καταγραφή της ηλεκτρικής δραστηριότητας της (αισθητήρας). Το υλικό κατασκευής του είναι συνήθως τιτάνιο ή πλατίνα ενώ το εξωτερικό του περίβλημα (μονωτικό) είναι συνήθως σιλικόνη ή πολυουρεθάνη. Σημειώνεται, ότι τα υλικά κατασκευής είναι φιλικά προς το σώμα και ο ανθρώπινος οργανισμός δεν τα απορροφά μετά την εμφύτευση. Το δεύτερο άκρο του καλωδίου συνδέεται με την ηλεκτρική γεννήτρια (μπαταρία), τα ηλεκτρικά στοιχεία της οποίας είναι από λίθιο-ιώδιο. Η μπαταρία λαμβάνει τα ηλεκτρικά σήματα που προσλαμβάνει το καλώδιο (ενδοκαρδιακό ηλεκτρόγραμμα) τα επεξεργάζεται στο λογισμικό της και αφού ταυτοποιήσει την επικίνδυνη αρρυθμία, «αποφασίζει» για το είδος της θεραπείας που θα αποδώσει.
Οι θεραπείες που μπορεί να αποδώσει ο απινιδωτής είναι 2 ειδών.
Α) Με βάση τη μορφολογία και -κυρίως- τη συχνότητα της ταχυκαρδίας, ο απινιδωτής βηματοδοτεί την καρδιά πιο γρήγορα (με μικρότερο μήκος κύκλου από αυτό της ταχυαρρυθμίας)· ένας μηχανισμός που έχει αποδειχθεί εξαιρετικά αποτελεσματικός στην αντιμετώπιση πολλών κακοήθων ταχυκαρδιών και ονομάζεται αντιταχυκαρδιακή βηματοδότηση (ΑΤΒ).
Β) Σε περίπτωση που η ταχυκαρδία έχει μεγάλη συχνότητα (είναι πολύ γρήγορη) ή αν η ΑΤΒ αποτύχει, ο απινιδωτής προχωρά στην απόδοση ηλεκτρικής ενέργειας συγκεκριμένων joule-με τη μορφή σοκ, προκαλώντας απινίδωση. Οι μελέτες δείχνουν ότι περίπου το 75% των αρρυθμιών για την αντιμετώπιση των οποίων τοποθετήθηκε η συσκευή, αντιμετωπίζονται επιτυχώς με ΑΤΒ. Στο σημείο αυτό να υπογραμμίσουμε ότι:
α) Κάθε απινιδωτής έχει δυνατότητα καρδιακής διέγερσης-δηλ. βηματοδότησης
β) Οι παράμετροι λειτουργίας του απινιδωτή (το εύρος των συχνοτήτων που θα καθορίζει την επικινδυνότητα της ταχυκαρδίας, η μορφή της ΑΤΒ, ο αριθμός των αποδιδόμενων σοκ καθώς και η ποσότητα της ενέργειας που παρέχεται στο κάθε ένα από αυτά) καθορίζονται από το θεράποντα ιατρό μετά το τέλος της επέμβασης-εμφύτευσης και επανακαθορίζονται στην πορεία παρακολούθησης του ασθενούς.
2. Ποιοι ασθενείς είναι υποψήφιοι για απινιδωτή;
Ο πρώτος απινιδωτής εμφυτεύθηκε στις ΗΠΑ, στις αρχές της δεκαετίας του 1980 από το Δρ. Μαικλ Μιρόφσκι- ο οποίος ξεκίνησε να δουλεύει την ιδέα δημιουργίας μιας τέτοιας συσκευής, μετά το θάνατο ενός πολύ καλού φίλου (και δασκάλου του) από υποτροπιάζουσες κοιλιακές ταχυαρρυθμίες. Στις ημέρες μας, ένδειξη για τοποθέτηση απινιδωτή έχουν ασθενείς που υπάγονται σε 2 βασικές κατηγορίες νοσημάτων: α) άρρωστοι που κατά το παρελθόν είχαν επεισόδιο εξωνοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής ή απειλητικής για τη ζωή κοιλιακής ταχυκαρδίας (δευτερογενής πρόληψη) και β) άρρωστοι που, παρόλο που δεν έχουν υποστεί κάποιο ανάλογο επεισόδιο, εμφανίζουν κάποια σοβαρή καρδιαγγειακή νόσο, δηλαδή παθολογικό υπόστρωμα, στο έδαφος της οποίας μπορεί να αναπτυχθούν τέτοια επεισόδια ταχυκαρδίας (πρωτογενής πρόληψη). Στην τελευταία περίπτωση, ο όρος σοβαρή καρδιαγγειακή νόσος αναφέρεται είτε σε κάποια δομική πάθηση του μυοκαρδίου (π.χ. παλαιό έμφραγμα, καρδιακή ανεπάρκεια κ.α.) είτε σε κάποια ομάδα γενετικά καθοριζόμενων σοβαρών διαταραχών του καρδιακού ρυθμού.
3. Πώς εμφυτεύεται ο απινιδωτής;
Στις μέρες μας, ο συνηθέστερος τρόπος εμφύτευσης ενός απινιδωτή είναι ο διαφλέβιος. Στο αιμοδυναμικό εργαστήριο του νοσοκομείου, η επέμβαση ξεκινά με τη χορήγηση στον ασθενή τοπικής αναισθησίας (τις περισσότερες φορές) πάνω από την περιοχή στην οποία θα τοποθετηθεί η γεννήτρια-συνήθως στο άνω και έξω αριστερό ημιθωράκιο. Ο ασθενής δηλαδή, κατά τη διάρκεια της επέμβασης είναι ξύπνιος και έχει τη δυνατότητα επικοινωνίας με τους γιατρούς και το νοσηλευτικό προσωπικό.Ακολούθως, δημιουργείται η ειδική θήκη στο υποδόριο της περιοχής, μέσα στην οποία θα τοποθετηθεί η γεννήτρια. Στη συνέχεια, μέσω μίας από τις φλέβες προωθούνται τα καλώδια (ή το καλώδιο) στην κατάλληλη θέση μέσα στην καρδιά, με τους κατάλληλους χειρισμούς. Αφού τοποθετηθούν τα καλώδια-ηλεκτρόδια, επιβεβαιώνεται η καταλληλότητα της θέσης εμφύτευσης με τη μέτρηση διαφόρων ηλεκτρικών παραμέτρων. Η γεννήτρια συνδέεται με το (ή τα) καλώδιο(α), τοποθετείται στη θήκη της και ακολουθεί η συρραφή του τραύματος (βλ. Εικόνα 2). Μετά το τέλος της εμφύτευσης, ο ασθενής επιστρέφει στο θάλαμο του και αναλόγως των οδηγιών του θεράποντος επιστρέφει στο σπίτι του την επομένη ή τη μεθεπομένη ημέρα, με δεδομένο ότι η μετά την επέμβαση πορεία του είναι ανεπίπλεκτος. Έχοντας επιστρέψει στο σπίτι, ο ασθενής ακολουθεί κάποιους βασικούς κανόνες όπως αποφυγή άρσεως βαρών αλλά και του χεριού πάνω από το επίπεδο του ώμου για τον 1ο μήνα, αποφυγή οδήγησης τουλάχιστον για το 1ο δεκαπενθήμερο μετά την εμφύτευση κ.ά.
ΕΙΚΟΝΑ 1.Οπισθοπρόσθια ακτινογραφία θώρακος σε ασθενή με απινιδωτή.Διακρίνονται η γεννήτρια (παχύ μαύρο βέλος), το καλώδιο (λευκό βέλος) καθώς και τα σπειράματα (λεπτά μαύρα βέλη) μέσω των οποίων αποδίδεται η ηλεκτρική ενέργεια-σοκ, κατά την απινίδωση.
4. Κάθε πότε ελέγχουμε τον απινιδωτή;
Η περιοδικότητα παρακολούθησης της λειτουργίας ενός απινιδωτή καθορίζεται πρώτιστα από το θεράποντα ιατρό. Συνήθως, οι ασθενείς εκτιμούνται κάθε έξι μήνες-ενώ συνιστάται να επικοινωνούν με το γιατρό τους για περαιτέρω έλεγχο, σε περίπτωση απόδοσης σοκ (χτυπήματος) του απινιδωτή. Στις ημέρες μας, αναπτύσσονται συστήματα ελέγχου των συσκευών (κυρίως μέσω οικιακού τηλεφώνου) από απόσταση.
Σε κάθε επίσκεψη του αρρώστου προηγείται η κλινική εξέταση-εκτίμηση της κλινικής εικόνας (κυρίως μας ενδιαφέρουν τα φάρμακα, που λαμβάνονται και οι πιθανές μεταβολές σε σκευάσματα ή στη δοσολογία αυτών). Ακολουθεί ο αναίμακτος έλεγχος της λειτουργίας του απινιδωτή· στον ασθενή τοποθετείται η κεφαλή προγραμματιστή της συσκευής ελέγχου πάνω από την μπαταρία. Ελέγχονται οι παράμετροι ορθής λειτουργίας του (αίσθηση και δυνατότητα βηματοδότησης), καταγράφονται τα επεισόδια ταχυαρρυθμίας που έχουν συμβεί κατά το παρελθόν (μορφή, διάρκεια, θεραπεία που αποδόθηκε), γίνονται οι τυχόν απαραίτητες μετατροπές στις αποδιδόμενες θεραπείες, ενώ πληροφορούμαστε και για τη διάρκεια ζωής της γεννήτριας. Όταν η γεννήτρια πλησιάζει στα όρια της εξάντλησης της, τότε προγραμματίζεται η επέμβαση αντικατάστασης της. Σε αυτήν την περίπτωση αφαιρείται η παλαιά και τοποθετείται στη θέση της η νέα γεννήτρια, με δεδομένο ότι τα καλώδια λειτουργούν καλά.
5. Ποιες είναι οι συνηθέστερες επιπλοκές;
Οι πιο συχνές επιπλοκές μετά την εμφύτευση ενός απινιδωτή είναι η επιμόλυνση (πρώιμη ή όψιμη), η εξωτερίκευση της γεννήτριας και η θραύση των καλωδίων. Όταν ένας απινιδωτής επιμολυνθεί, πρέπει να αφαιρεθεί όλο το σύστημα (καλώδια και γεννήτρια), να χορηγηθεί η κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή και σε δεύτερο χρόνο να επανατοποθετηθεί η συσκευή στην αντίπλευρη θωρακική χώρα. Η κλινική εικόνα της επιμόλυνσης του απινιδωτή εκδηλώνεται συνήθως με την εμφάνιση σημείων φλεγμονής στην περιοχή της επέμβασης (πόνος, ερυθρότητα, οίδημα, εκροή πύου ή ακόμη και αποκάλυψη της γεννήτριας).
ΕΙΚΟΝΑ 2. Η τελική θέση εμφύτευσης των τμημάτων του απινιδωτή. Η γεννήτρια στο υποδόριο του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος και τα καλώδια -διαφλεβίως- στο εσωτερικό της καρδιάς (για περισσότερες λεπτομέρειες βλέπε κείμενο).
6. Χρήσιμα στοιχεία για ασθενείς με απινιδωτή.
Γενικά, οι απινιδωτές τους οποίους εμφυτεύουμε σήμερα, διαθέτουν πολύ αποτελεσματικά συστήματα προστασίας από τις διάφορες πηγές ηλεκτρομαγνητικών παρεμβολών (ΗΜΠ). Αυτό οφείλεται κυρίως στο ότι τα ηλεκτρικά κυκλώματα του απινιδωτή βρίσκονται προστατευμένα μέσα σε ένα κάλυμα από ανοξείδωτο ατσάλι ή τιτάνιο. Οι συνηθέστερες πηγές ΗΜΠ ανευρίσκονται πλέον σε ενδονοσοκομειακό περιβάλλον, όπως η διαθερμία (ρεύμα) που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια χειρουργικών πράξεων. Στις περιπτώσεις αυτές, προτιμάται η απενεργοποίηση όλων των θεραπευτικών πρωτοκόλλων, κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Επίσης, η πλειοψηφία των ασθενών με απινιδωτή δεν μπορεί να υποβληθεί σε μαγνητική τομογραφία. Η χρήση των κινητών τηλεφώνων είναι σχετικά ασφαλής· συμβουλεύουμε τους ασθενείς να μην τοποθετούν τη συσκευή σε τσέπη πάνω από τη γεννήτρια και να χρησιμοποιούν για την επικοινωνία τους, το αντίπλευρο αυτί.
Οι φούρνοι μικροκυμάτων, οι ανιχνευτές μετάλλων και τα οικιακά συστήματα προστασίας δε φαίνεται να προκαλούν ιδιαίτερα προβλήματα. Καταληκτικά να σημειώσουμε, ότι οι ασθενείς που φέρουν απινιδωτή απαγορεύεται να οδηγούν επαγγελματικά. Για όσους φέρουν απινιδωτή στο πλαίσιο πρωτογενούς πρόληψης, συνιστάται η αποχή από την οδήγηση για δέκα ημέρες περίπου. Σε περίπτωση κοιλιακής ταχυαρρυθμίας που αντιμετωπίσθηκε με σοκ, ο ασθενής επαναξιολογείται και η οδήγηση απαγορεύεται για το επόμενο 6μηνο τουλάχιστον.